RACIONALIZACION
DEL UROANALISIS
INTRODUCCION
El examen de orina es el más antiguo de los
exámenes de Laboratorio. Ya se practicaba hace siglos cuando se pretendía
adivinar los misterios de la enfermedad examinando el líquido amarillo. Hoy el
análisis de orina es el arte de la tira reactiva diagnóstica de inmersión (1).
El parcial de orina, permite reconocer los
signos de tres importantes grupos de enfermedades:
Trastornos del metabolismo de los
carbohidratos. Hepatopatías y enfermedades hemolíticas. Afecciones renales y
del tracto urinario, siendo aquí el parcial de orina el primer paso hacia el
diagnóstico por el laboratorio de estas afecciones.
A pesar de su utilidad, el análisis de orina
es el ejemplo de la tecnología poco prestigiosa y relegada en el laboratorio,
pero con cuidado y atención es uno de los exámenes de Laboratorio más valioso
si se ejecuta con habilidad, experiencia y atención constante. Para que los
resultados tengan todo el valor posible, el clínico debe conocer bien cada prueba
y saber que existe un sin número de factores que pueden afectar los resultados.
Además es responsabilidad del Clínico participar con la información sobre las
condiciones de recolección de la muestra y acompañar la solicitud de
laboratorio con la información clínica pertinente.
Aunque bastante conocidos, recordemos
brevemente los factores que definitivamente falsean los resultados del parcial
de orina. Estos son: recolección de la muestra, tiempo que transcurre entre la
toma de la muestra y su análisis, limitaciones inherentes análisis que se
practican con la tira reactiva y en relación al análisis microscópico de
sedimento urinario.
1. Recolección de la muestra. La recolección
de la muestra y su transporte, son factores decisivos en los resultados del análisis,
y es la calidad de esta, la que determina en un 100 % la validez de los
resultados de laboratorio. Es de particular importancia el lavado exhaustivo de
genitales y separación de los labios mayores y menores en las pacientes de sexo
femenino(2), y que la orina sea obtenida de la mitad de la micción, la piuria y
bacteriuira parámetros definitivos para el diagnóstico de infección de vías
urinarias, son con frecuencias observados por contaminación con secreción
vaginal, hecho que obviamente si no es adecuadamente confirmado es causa
frecuente de diagnósticos erróneos. Las muestras de pacientes del sexo
masculino no presentan este problema(3).
2. Tiempo. Las muestras deben ser procesadas
dentro de las 2 horas siguientes a la toma de la muestra (4), sin embargo éste
lapso de tiempo ya es lo suficientemente prolongado para que se presente
proliferación bacteriana. Tomando como ejemplo el tiempo de duplicación de la
Escherichia Coli que es de 20 minutos, en dos horas la población existente en
una muestra de orina se habrá hecho seis veces mayor. Esto equivale a decir que
una muestra de orina en la cual se encuentren 10.000 microorganismos, en dos
horas tendrá aproximadamente 320.000. En climas cálidos el tiempo máximo de
permanencia de la muestra a temperatura ambiente es de 30 minutos (5).
Además de la proliferación bacteriana, el
tiempo afecta en forma significativamente el ph, la evaporación de cetonas y la
oxidación de los pigmentos biliares por acción de la luz(6). Los cambios
principales que se presentan en la orina después de su emisión, se encuentran
: en la coloración , olor por liberación del amoníaco, incremento en la
turbidez. En relación a su composición química : ph aumenta o disminuye,
disminución de la glucosa, bilirrubina, urobilinógeno y ácido ascórbico; se
puede presentar incremento en los nitritos, respecto al examen microscópico,
hay lisis de glóbulos rojos, leucocitos y cilindros con incremento de los
cristales y bacterias (7).
3. Limitaciones. Aunque ha habido una
evolución notable en el análisis fisicoquímico de orina, puesto que la
sensibilidad de las pruebas ha sido reforzada por el uso de las tiras
reactivas, aún existen interferencias debidos a medicamentos ya sea por su
efecto farmacológico o tóxico, o porque impiden la lectura de los resultados y
pueden ser causa de resultados falsos positivos o negativos. En el cuadro 1 se
pueden observar algunas de estas situaciones (8,9,10).
En relación al examen microscópico de
sedimento urinario, se practica fundamentalmente para detectar la presencia de
elementos figurados y partículas microscópicas: glóbulos blancos, glóbulos
rojos(11), células bacterianas, células epiteliales del tracto urinario y hasta
células tumorales. Es de especial interés la identificación y cuantiticación de
leucocitos, eritrocitos y cilindros que aparecen en mayor cantidad en
enfemedades del parénquima renal, además de otras entidades de interés clínico.
La hematuria es un hallazgo importante en
varios tipos de enfermedades a saber:
-
Enfermedad renal: glomerulonefritis, nefritis lúpica, nefritis intersticial,
cálculos, infección aguda, tuberculosis, infartos, trombosis renal,
hidronefrosis, riñon poliquístico, necrosis tubular y nefroesclerosis.
-Enfermedad
del tracto urinario bajo: Infección aguda o crónica, cálculos, tumor
estrecheses.
-Enfermedad
extrarrenal: apendicitis, salpingitis, diverticulitis. tumor del colon recto y
pelvis.
- Otros:
episodios de malaria, endocarditis bacteriana subaguda, poliarteritis nodosa,
hipertensión maligna, discrasias sanguíneas, intoxicación por: sulfonamidas,
salicilatos, metsanamina, terapia anticoagulante.
A su vez la leucocituria es un importante
signo de: infecciones de las vías urinarias, glomerulonefritis aguda y crónica,
pielonefritis aguda, pielonefritis crónica, necrosis tubular, nefritis lúpica,
tumor de vejiga.
Igualmente se presenta en infecciones
localizadas, tales como: cistitis, uretritis, prostatitis.balanitis, síndrome
uretral agudo.
Dentro de los factores que afectan los
resultados obtenidos en sedimento urinario se encuentran :
Volumen inicial y final que afectan los
resultados obtenidos en sedimento urinarios se encuentran :
Volumen inicial y final, centrifugacion (13),
vaciado de la orina al tubo de centrífuga, decantado, transferencia del
sedimento a la lámina, distribución del sedimento en la preparación húmeda,
variación inherentes al personal que practica el análisis del sedimento
urinario, el tiempo afecta definitivamente la cantidad de elementos observables
en el sedimento de orina. Tal es el caso de eritrocitos y leucocitos que pueden
ser destruídos siendo engañoso examinar muestras de orina que han permanecido
expuestas durante algunas horas en un cuarto tibio.
Las orinas muy diluídas favorecen las lisis de
las células y alteran su morfología.
A este respecto la tabla 2 presenta los
resultados de los cambios observados en el parcial de orina y recuento minutado
de Hamburguer en muestras procesadas inmediatamente llegan al laboratorio y 3 horas
después(15).
La importancia de estos cambios, es reforzada
por las apreciaciones de Addis (16) quién afirmó que varios de los
constituyentes urinarios son similares cualitativamente en estado de salud y
enfermedad. Es el incremento en la cantidad el que es característico de
enfermedad.
A pesar de las múltiples posibilidades de
error en la ejecución reporte de los análisis del sedimento
urinario en la forma como se practica hoy, que hacen que tenga poca precisión y
baja confiabilidad, éste en nuestro medio sigue practicandose en forma
rutinaria a todas las muestras de orina.
Hay cuatro problemas técnicos fundamentales
relacionados con el análisis del sedimento urinario:
-Es difícil asegurar evaluaciones minuciosas
en todo momento, dada la sobrecarga que el parcial de orina es en el
laboratorio clínico.
-Hay exceso de diligencia en identificar
cristales y otros productos de menor importancia clínica.
- Si la muestra no es fresca los elementos
pueden degenerar y las bacterias proliferan.
- A pesar que se analiza sedimento hace más de
cien años, no hay método estandarizado y adoptado para preparar la muestra y
comunicar los resultados.(17)
En relación a éste último punto, por ejemplo
el Instituto Nacional de Salud (18) recomienda:
Tomar 10 a 15 ml de orina, centrifugar a 2.000
rpm por 5 minutos, decantar y resuspender en un ml de sobrenadante.
Otras de las técnicas descritas recomienda : Tomar
10 ml de orina, centrifugar a 2.000 rpm por 5 minutos, decantar y resuspender
en 1 ml de sobrenadante, observar una gota en portaobjeto cubierto con
laminilla de 18 mm, para asegurar un volumen aproximado de 12 microlitros.
En estas técnicas, el vertido del sobrenadante
no permite tener un volumen constante de sedimento y las diferencias entre
tecnólogo y tecnólogo al ejecutarlo, hacen que la cantidad para resuspender sea
en extremo variable. Por ello la variación del material celular variará por el
volumen dejado para la resuspensión.
El sistema Kova, presenta un procedimiento que
se acerca más a la estandarización que el método convencional. Este sistema
incluye : tubos de centrifuga, pipetas de transferencia, colorante y láminas
plásticas de 4 compartimientos, el sistema Whale T. tiene una centrífuga
especial que permite decantar sin alterar el sedimento, y el sistema COUNT 10
tiene láminas con 10 compartimentos.
Igualmente en estos métodos se específica que
la centrifugación se efectuará a 1.500 rpm por 5 minutos (400 g en centrífuga
con rotor de 6 pulgadas de radio) y el volumen examinado es de 11 microlitros.
(19)
Los costos adicionales del sistema Kova en un
país con grandes dificultades económicas en el sector salud, la aplicabilidad
del sistema por sus costos es relativa.
Además aunque no existiesen estas
limitaciones, la práctica rutinaria del análisis de sedimento urinario, no
permite analizar otras perspectivas importantes de entrar a considerarlas para
incrementar el valor de los resultados del parcial de orina.
Es por ello que se amerita hoy retomar algunos
conceptos expresados y aceptados por varios investigadores en los últimos años
y posiblemente no lo suficientemente valorados en nuestro medio.
Estos se refieren a la exclusión del análisis
de sedimento urinario realizado en forma rutinaria a todas las muestras,
optando por la alternativa de practicarlo únicamente a aquellas muestras en las
cuales el examen físico (turbidez), químico (leucocitos, sangre o hemoglobina,
nitritos) sea positivo. Al realizar el análisis la prioridad de ejecución
inmediata se centrará en aquellas muestras seleccionadas a través de la tira
reactiva, teniendo en cuenta obviamente todas aquellas situaciones que
interfieran los resultados de la prueba y con un adecuado control de calidad.
Con el fín de verificar la congruencia de la
propuesta anterior se realizó el presente trabajo, con el cual se pretende
incrementar la calidad de los resultados de laboratorio y a un menor costo,
disminuir el racargo de trabajo que el parcial de orina representa para el
profesional de laboratorio clínico y estandarizar a nivel nacional un método
asequible y confiable para todos los laboratorios clínicos.
OBJETIVOS
OBJETIVO
GENERAL
Proponer la exclusión del análisis rutinario
del sedimento urinario, mediante la aplicación de pruebas tamiz basadas en la
identificación de anomalías macroscópicas y químicas.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
Determinar la correlación existente entre los
resultados de) parcial de orina:Leucocitos, eritrocitos, en pacientes con
diagnóstico de infección urinaria, utilizando la tira reactiva, recuento en
hemocitómetro de orina sin centrifugar, y examen microscópico de sedimento
urinario.
Determinar la correlación existente entre los
resultados de leucocitos y eritrocitos y obtenidos mediante tira reactiva con
los obtenidos a través del examen microscópico de sedimento urinario, y
recuento en hemocitómetro en pacientes sin infección urinaria.
Determinar la sensibilidad y especificidad del
análisis de leucocitos, hematíes, proteínas y nitritos para la detección de
infección del tracto urinario.
Analizar el valor predictivo de los resultados
positivos y negativos y la eficiencia de las pruebas para diagnosticar
infección del tracto urinario.
Evaluar la pertinencia de análisis de
sedimento urinario practicado en forma rutinaria.
MATERIALES
Y METODOS POBLACION Y MUESTRA
La población objeto de estudio la
constituyeron pacientes con infección del tracto urinario y pacientes sin
signos, ni síntomas de infección del tracto urinario y cuyas edades estuvieran
comprendidas entre los 15 y los 44 años.
El grupo de pacientes con infección urinaria,
se seleccionó con base en los siguientes criterios :
-Examen físico.
-Presencia de signos y síntomas:disuria,
urgencia, frecuencia.
-Examen parcial de orina.
-Urocultivo y recuento de colonias.
-Gram de orina sin centrifugar.
Los presentes que no presentan infección
urinaria, se seleccionaron con base en los criterios anteriores, así:
-Ausencia de signos y síntomas.
-Parcial de orina: sin alteraciones.
-Urocultivo: negativo.
-Gram de orina sin centrifugar: negativo.
-Ausencia de antecedentes de infección del
tracto urinario.
MUESTRA
La muestra estuvo conformada por 100 pacientes
con diagnóstico de infección de vías urinarias y 100 pacientes que no
presentaron la enfermedad seleccionados con base en los criterios mencionados.
PROCEDIMIENTO
A cada uno de tos pacientes seleccionados,
además del examen clínico practicado por médico se les practicó examen de orina
tomada en condiciones óptimas: lavado previo de genitales, recipiente estéril,
muestra tomada de la mitad de la micción.
A cada una de las muestras se les realizaron
los siguientes análisis:
-Examen físico: color, aspecto.
-Examen químico utilizando tira reactiva que
incluye los 9 parámetros de utilidad clínica, a saber: pH, nitritos, glucosa,
proteínas, cuerpos cetónicos, bilirrubina, urobilinógeno, hemoglobina y sangre,
lecucocitos.
-Examen de sedimento urinario, utilizando 10
ml de orina, centrifugación a 2.000 rpm por 5 minutos, eliminación de 9 ml de
sobrenadante, resuspensión del sedimento en 1 ml de sobrenadante, observación
de una gota de sedimento en 40x..
-Recuento de elementos formes:hematíes,
leucocitos, células en hemocitómetro de orina sin centrifugar debidamente
mezclada.
-Coloración de Gram a orina sin centrifugar.
-Urocultivo en Agar Sangre y Eosina Azul de
Metileno para recuento de colonias utilizando las diluciones:101, 102. 103.
La información obtenida posteriormente fué
analizada teniendo en cuenta las características o cualidades que debe tener
una prueba de laboratorio en ambos grupos de pacientes.
Se analizaron:
Sensibilidad : o porcentaje de prueba
positivas en pacientes que presentan la enfermedad.
Especificidad: o porcentaje de pruebas
negativas en pacientes sin enfermedad.
Valor predictivo positivo o negativo:
porcentaje de pruebas verdaderamente negativas.
Eficiencia: o capacidad de las pruebas para
clasificar correctamente los pacientes con infección del tracto urinario y sin
infección del tracto urinario.
Para ello se utilizaron las expresiones:
Sensibilidad = TP (TP+FN) x 100
Especificidad- TN(TN+FP)x 100
Valor predictivo positivo=TP(TP+FP)x 100
Valor predictivo negativo=TN(TN+FN)x100
Eficiencia == (TP+TN)(TP+FP+FN+TN)x100
Para correlacionar los hallazgos resultados
del análisis del sedimento urinario (hemocitómetro) con los resultados de la
tira reactiva y sedimento urinario se utilizó la prueba de Pearson, la cual se
calcula mediante la siguiente fórmula.
R = (EXY/N) - XY
SxSy, dónde
R==Correlación
EXY==Sumatoria de los productos de las
variables.
Sx=desviación estándar de la variable 1
Sy1=desviación estándar de la variable 1
Sy2=desv¡ación estándar de la variable 2
Para establecer la relación entre infección
urinaria y presencia de nitritos, leucocitos y positividad en la coloración de
Gram, se utilizó la prueba CHi cuadrado, cuya expresión es:
X2= [E(FO-FE)2]/N, dónde
X2== Chi cuadrado
FO=Frecuencia observada
FE=Frecuencia esperada
E = Sumatoria
RESULTADOS
Una vez obtenidas la información referente a
los análisis practicados, se procedió a establecer las diferentes frecuencias
absolutas y porcentuales de cada u no de los resultados en los grupos de
pacientes estudiados:
100 pacientes con evidencia clínica y de
laboratorio de infección del tracto urinario y 100 pacientes que no presentaron
anomalías asociados a tracto urinario. Al respecto las tablas 1 y 2 permiten
visualizar estos resultados.
Comparativamente se observa que en el grupo de
pacientes con ITU(¡nfecc¡ón de tracto urinario), los hallazgos más comunes son
leucocituria. positividad en el gram de orina sin centrifugar, presencia de
nitritos y sangre o hemoglobina. Estos hallazgos son menores en los pacientes
sin ITU, más se observa algún porcentaje de positividad en leucocituria,
sangre, coloración de Gram, y proteínas. El único criterio absolutamente
negativo fue el de nitritos.
La distribución porcentual de los datos, no
permite decidir acerca de la utilidad de la pruebas mencionadas para el
diagnóstico de la ITU, por consiguiente, a continuación se presentan los datos
relacionados con sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
negativo, y eficiencia de cada uno de los análisis practicados con tira
reactiva, obtenidos aplicando las fórmulas pertinentes para su elaboración.
Tabla 3.
Los datos obtenidos permiten concluir acerca
de la coloración de Gram de orina sin centrifugar como el criterio de mayor
sensibilidad (100 %), seguido por la presencia de nitritos (69 %) y leucocitos
(64 %). La mayor especificidad la poseen en su orden: nitritos (100 %),
coloración de Gram (90 %), seguido de la presencia de proteínas (97 %), sangre
o hemoglobina (81 %), leucocitos (78 %). Estos resultados se pueden visualizar
en las gráficas 1 y 2.
El valor predictivo positivo más alto, esto es
el porcentaje de positividad en pacientes afectados corresponde a los nitritos
(100 %), evidentemente indica que la positividad a nitritos siempre es
indicativa a ITU. No obstante su ausencia no permite descartar el trastorno
pues su valor predictivo negativo solo es del 76 %. El valor predictivo
positivo de la coloración de Gram es del 90.9 % y su valor predictivo negativo
es del 90 %.
En relación a las proteínas, estas presentan
un alto valor predictivo positivo 81 %, esto es que en el 81 % de los casos en
que es positiva se asocia a ITU; al igual que en el caso de los nitritos, su
ausencia no significa inexistencia de ITU. Los valores siguientes en relación al
valor predictivo positivo son respectivamente: sangre 78.4%, leucocitos 74.4 %.
Los valores predictivos negativos de estas determinaciones 72 % y 68 % no son
concluyentes sobre el diagnóstico de ITU. (Gráficas 3 y 4). Las características
de las pruebas utilizadas y valoradas conjuntamente se pueden observar en la
gráfica.
Puede observarse que a excepción de coloración
de Gram practicada a la orina sin centrifugar ninguno de tos análisis
practicados con la tira reactiva son concluventes para confirmar o descartar una infección del tracto urinario,
cuando son analizados en forma individual, observemos ahora la positividad
obtenida en los pacientes con infección del tracto urinario con el fin de
analizar los datos en forma conjunta. Tabla 4.
Los diferentes estudios realizados hasta hoy,
han concluído acerca de la importancia de los leucocitos y nitritos en el
diagnóstico de ITU, no obstante la presencia de estos elementos individualmente
no tiene la sensibilidad necesaria para detectar infección del tracto urinario;
si se tienen en cuenta ambos parámetros, esto es la presencia de leucocitos o
nitritos se encuentra que la sensibilidad aumenta significativamente. Tabla 5.
Combinando los resultados la sensibilidad se
incrementa del 64 % y 69 % en leucocitos y nitritos a un 96.2 % cuando se
analiza leucocitos y/o nitritos, es decir teniendo en cuenta ambos criterios.
Se observa igualmente que la especificidad, valor predictivo negativo y
eficiencia de la combinación leucocitos y/o nitritos se incrementa en relación
a lo observado cuando se tiene en cuenta únicamente la presencia de leucocitos.
Esta información aparece en la gráfica 6.
Dentro de las pruebas practicadas para
verificar la correlación entre la presencia de leucocitos, nitritos,
positividad de la coloración de Gram e infección urinaria se utilizó la prueba
de CHi cuadrado, encontrándose que hay una asociación significativa al nivel
del 99 % entre presencia de infección urinaria y la positividad a estos
parámetros en la orina.
Con el fin de establecer el límite de
detección de la tira reactiva utilizada, se confrontó el resultado obtenido con
este instrumento, con los resultados obtenidos mediante recuento en cámara de
leucocitos y eritrocitosa Tabla 6 y 7.
Puede observarse en las tablas anteriores como
con la tira reactiva utilizada en el estudio, los límites de detección en
orinas son los suficientemente bajos (4 ul o 2-3XC), como para permitir una
detección apropiada de la leucocituria y microhematuria clínicamente
importante, la correlación observada, se debe fundamentalmente al hecho de que
las muestras fueron procesadas dentro de 1 hora de la recolección ya que no
siempre se va observar, debido a que a medida que transcurre el tiempo, ocurre
lisis de las células pudiéndose observar resultados positivos con microscopía
negativa sin que esto pueda considerarse una falla debido al instrumento
utilizado en la identificación, sino al hecho de que este está diseñado con
base a reacciones enzimáticas: esterasa leucocitaria para los leucocitos y
hemeperoxidasa para la sangre y hemoglobina.
DISCUSION
DE RESULTADOS
El estudio realizado para determinar las
características de las variables importantes en diagnóstico de infecciones del
tracto urinario, y obtenidos a través de la tira reactiva permiten acoger en
nuestro medio y particularmente en entidades donde se practica diariamente
cantidades significativas de parcial de orina y urocultivo, estrategias que
permiten una reducción no sólo en los costos de procesamiento sino que
proporcionan optimización de los resultados. Esta estrategia se basa en la
exclusión del análisis del sedimento de orina en aquellas muestras que no
presentan alteraciones físico-químicas, seleccionadas con base al examen
macroscópico y los datos obtenidos con la tira reactiva diagnóstica de
inmersión que incluye además de los análisis tradicionalmente conocidos, las
identificaciones de nitritos y leucocitos.
La sensibilidad de la determinación de
leucocitos y/o nitritos con la tira reactiva alcanza un valor del 96.2 %, lo
cual significa que con estas dos pruebas se identificará 96.2 % de los
pacientes afectados. Calculado el error estandar de la sensibilidad de la
combinación leucocitos nitritos en la detección de infección del tracto
urinario, esta es sólo de 0.0003, lo cual significa que en el 95 % de los casos
dicha sensibilidad oscilará entre 96.19 a 96.20%.
Es importante aclarar que para la
leucocituria, el criterio adoptado fué de 4 leucocitos por microlitro de orina
no centrifugada obtenido en el recuento en cámara e identificado con reacción
positiva mediante la esterasa leucocitaria método bioquímico en cual se basa la
identificación en la tira reactiva. La sensibilidad reportada por otros autores
alcanza el 100 % y la especificidad el 72.6 % (20). Smalley (21), ha reportado
un sensibilidad del 82.3 %, especificidad de 98.4 %.
Las ventajas de la tira reactiva frente al
análisis del sedimento urinario en la identificación de los leucocitos se basa
fundamentalmente en la sensibilidad de la medición de la actividad enzimática
leucocitaria, la cual puede detectarse aun cuando se haya presentado lisis de
las células.
Este fenómeno se presenta en un 50 % entre las
2 y 3 horas de permanecer la muestra a temperatura ambiente (22), además de que
se presentará más rápidamente en orinas hipotónicas. Estos factores hacen de la
identificación microscópica un procedimiento no lo suficientemente sensible en
estos casos y que además dada la ausencia de estandarización del método impiden
una adecuada valoración de este parámetro. La leucocituria acompaña según
Fairly Barcelough el 92 % de las bacteriurias (23). De allí la importancia de
incrementar la sensibilidad de los métodos para detectarla.
Ya que no se aplica hoy ningún método
estandarizado para cuantificar los leucocitos, existen diferentes criterios
para definir cuando hay leucocituria patológica o piuría; sin embargo existe
consenso en que ésta acompaña al 90-95 % de los pacientes con infección del
tracto urinario y recuento bacteriano superior a 100.000 ml; al 70 % de
pacientes con infección del tracto urinario y recuentos entre 100 y 100.000 ml
y en 1%de pacientes asintomáticos no bacteriúricos (24).
La sensibilidad de el método basado en la
esterasa leucocitaria, al ser comparada con la coloración de Papanicolau, es de
81 -94 % y su especificidad de 69-83 % (25). Al evaluar la esterasa
leucocitaria como marcador de piuria frente al recuento en cámara y sedimento
de orina se ha encontrado una adecuada correlación: 0.85 esterasa frente a
cámara, 0.74 esterasa frente a sedimento y 0.82 cámara frente a sedimento.
Dentro de las causas que pueden interferir o
afectar la lectura de la prueba se destacan: el ácido ascórbico que inhibe la
reacción, nitrofurantoína que interfiere la lectura y los reactivos oxidantes
que dan falsos resultados positivos. Para aclarar estas situaciones, una
adecuada historia clínica en la cual se constate acerca de la ingestión de
medicamentos por parte del paciente, y garantía en la calidad de los
recipientes donde se recolecta la muestra, actividad de la que es responsable
el laboratorio garantizarán la validez de los resultados.
Además de la leucocituria, la bacteriuria es
el parámetro que define con mayor exactitud la presencia de infección del
tracto urinario. Para identificarla existen hoy métodos tan sencillos como la
medida de la dispersión de la luz por el desarrollo bacteriano, hasta los más
sofisticados como las mediciones de ATP, C02, la microcalorimetría y métodos
electroquímicos. En nuestro medio el urocultivo, la coloración de orina sin
centrifugar, y la identificación de nitritos son los métodos más utilizados.
Al respecto en el estudio que se presenta, se
tuvieron en cuenta estos últimos tres criterios. El Gram de orina sin
centrifugar fué procedimiento aplicado con el cual se obtuvo la mayor
sensibilidad 100 %, ya que en todos los casos de infección del tracto urinario
esta prueba fué positiva y sus resultados comparables a los obtenidos con el
urocultivo. Además de ser una prueba fácil de practicar y al alcance de todos
los laboratorios permite además de identificar la presencia de bacteriuria en
un período de tiempo muy corto ( aproximadamente 20 minutos), determinar cuando
existe contaminación, como en el caso de que se observen mezcla de microorganismos;
realizar la presunción de la etiología microbiana de la infección, y establecer
la posibilidad de bacteriuria anaeróbica en el caso de frotis positivo con
urocultivo negativo. Los resultados obtenidos con la coloración de Gram, son
comparables con los demás sistemas. En estos la detección se realiza entre
1.7-6.1 horas y su valor predictivo es de 27.7 - 40.8 % (27). El valor
predictivo de la coloración de Gram para la existencia de infección urinaria
con urocultivo positivo es del 90.9 % obtenido en el estudio que presentamos.
Los hallazgos de Washington y col.(28) indican una sensibilidad del 94 %,
especificidad 90 %, valor predictivo positivo 90 % y valor predictivo negativo
del 99 % trabajando con series mayores de muestras.
En la revisión realizada por Jenkins(29)
acerca de la utilidad de la detección de la bacteriuria a través del
microscopio, se indica una sensibilidad que varía desde el 46 %, hasta el 96 %
analizando muestras de orina no centrifugadas y sin tinción, Las variaciones
reportadas se basan en el criterio acerca del número de microorganismos
reportados en 40X o bajo observación con aceite de inmersión. La mayor
sensibilidad se refiere a la observación bajo microscopía de inmersión.
Los métodos basados en bioluminscencia porATP
microbiano, aunque permiten obtener resultados en 1 hora no distinguen entre
bacteruria significativa y contaminación (30).
A pesar de las grandes ventajas del examen
microscópico de Gram, este se hace particularmente complicado cuando se manejan
grandes volúmenes de muestras, de allí la importancia de valorar más
profundamente otros métodos de selección y ya que la determinación rápida de la
bacteriuria puede tener un efecto profundo en el cuidado del paciente y en la
economía del Laboratorio.
Para la detección de la bacteriuria, las tiras
reactivas incluyen la detección de nitritos, cuyo límite de detección varía de
0.05 mg/dl a 0.075 mg/dl, según la casa fabricante.
Esta prueba a pesar de su altísima
especificidad (100 % en el estudio), posee una sensibilidad del 69 % que no
permiten que sea tenida en cuenta como criterio único para el diagnóstico de
infección del tracto urinario. Aunque conocidas las razones de su sensibilidad,
vale la pena recordar que la prueba se basa en la producción de nitritos por
acción de las bacterias, dentro de las cuales las enterobacterias son
positivas, pero otros microorganismos son negativos. Igualmente existen
microorganismos que reducen nitratos a amonios, óxido nítrico o nitrosos
hidroxilamina y nitrógeno que dan la prueba de nitritos negativa(31).
Al igual que en todas las pruebas de
laboratorio existen circunstancias que interfieren con la prueba : falsos
positivos porfenazopiridina, falsos negativos por interferencia con ácido
ascórbico y urobilinógeno o en presencia de pH demasiado bajos en la muestra de
orina. Estas interferencias son relativamente fáciles de controlar a través de
una adecuada interacción médico-profesional de laboratorio y mediante los
análisis complementarios que se practican con la misma tira reactiva (pH,
urobilinógeno) o por pruebas para detectar el ácido ascórbico. Cuando existen
evidencias de ingestión de ácido ascórbico se recomienda practicar los análisis
al menos 24 horas después de la última dosis (32).
En cuanto a las demás características de la
detección de nitritos, encontramos que su valor productivo positivo es del 100
% es decir siempre que está presente existe una infección del tracto urinario;
no obstante su valor predictivo negativo es de 76 % la eficiencia es del 81.4%.
La sensibilidad de leucocitos tomada
individualmente es del 64 % y de los nitritos 69%. Sin embargo cuando para
detectar infección de tracto urinario se tiene en cuenta la presencia de
leucocitos y/o nitritos como prueba de selección, observamos un considerable
incremento en la sensibilidad 96.2 %, la especificidad es del 89 %, el valor
predictivo positivo de 82.2 %, el valor predictivo negativo 72.6 % y la
eficiencia 75.8 %. Los valores reportados por Smalley(33) indican para estos
criterios conjuntos : sensibilidad 82.3 %, especificidad 98.4 %, valor
predictivo positivo 93.9 %, valor predictivo negativo 94.8 %. La sensibilidad
obtenida en el estudio que nos ocupa es mayor a la reportada por este autor.
En relación a la leucocituria es importante
anotar como la detección de leucocitos a través de la reacción de esterasa
leucocitaria ha sido evaluada y empleada para evaluar el riesgo de infección
como consecuencia de una citoscopia practicada con propósito de diagnóstico
como se realiza regularmente cuando se sospecha neoplasias vesicales. Se sabe
que la presencia de infección puede conducir a complicaciones sistémicas que
ameritan la existencia de un método rápido que permita identificar los
pacientes de riesgo. Teniendo como base la estrecha relación entre leucocitos
en orina, esterasa leucocitaria y sus asociación a infección de tracto urinario
el practicar la prueba antes de la instrumentación permite una reducción
notable en la morbilidad, mortalidad e incluso en la demanda de servicios al
laboratorio clínico (34).
Aunque no incluídos como criterios definitivos
de infección, existen otros constituyentes del parcial de orina que son
indicadores importantes de enfermedad del tracto urinario, dentro de estas la
hematuria y proteinuria también acompañan la infección del tracto urinario. Los
resultados obtenidos en relación a estas determinaciones muestran baja
sensibilidad, 27 % y 13 % respectivamente, más su valor predictivo positivo es
del 75.4 % y 53.1 %. Por tanto además de la nitrituria, leucocituria, estos dos
últimos son un complemento útil en el análisis inicial de las orinas, con el
fín de decidir