ANTICOAGULACIÓN ORAL CON WARFARINA
La warfarina es el único anticoagulante oral
disponible en nuestro medio, ampliamente utilizado para la terapia a largo
plazo por lo predecible de su inicio y duración de acción y su excelente
biodisponibilidad, que tiene gran similitud química con la vitamina K.
Existen otros anticoagulantes orales que
comparten varias de las características de la warfarina pero que por sus
efectos adversos poco se usan, como son: el dicumarol y los derivados de las
indandionas.
La warfarina debe su nombre a las siglas del
grupo que lassintetizo, más el sufijo (arina) de lacumarina: Winsconsin,
Alumini, Research, Foundation, más el sufijo.
Vías de administración
Por vía oral, se absorbe rápida y totalmente,
alcanzando concentraciones plasmáticas máximas una hora después de su
administración, teniendo mejor biodisponibilidad la warfarina sódica que la
potásica.
A pesar de que se puede administrar por vía
parenteral ésta poco se utiliza.
Dosis
Son muy variables y se deben ajustar en cada
paciente para mantener el tiempo de protrombina (TP) o idealmente el índice
internacional normalizado (INR o IIN) en el rango terapé utico deseado. Se
puede iniciar con dosis relativamente altas, como 5 a 20 miligramos diarios, en
promedio 10 miligramos el primer día, con la cual se puede lograr una
prolongación del TP en 24 horas por su acción sobre el factor VII; luego sí se
ajusta la dosis de mantenimiento que puede i de 1 a 20 miligramos/día.
Se recomienda evitar el uso de grandes dosis
de carga inicial, o sea aquellas mayores de 20 miligramos día, las cuales no
tienen ventajas sobre dosis menores y sí son potencialmente más peligrosas y
difíciles para estabilizar.
Una forma práctica para iniciar es dar 10
miligramos el primer día y realizar un control a las 16 horas y según éste se
ajusta la dosis siguiente; si la necesidad de iniciar la antiocuagulación no es
urgente como en el caso de la fibrilación auricular crónica se puede iniciar
con la dosis de mantenimiento y en más o menos 5 días se logra una fase
estable.
En los casos de resistencia hereditaria a la
warfarina se pueden requerir dosis 5 a 20 veces mayores; se cree que dicha
resistencia se debe a una alteración en la afinidad del receptor de la
warfarina.
Se considera que un régimen de baja intensidad
(INR de 2 a 3) es tan eficaz como aquel de alta intensidad (INR de 3 a 4.5) o
aún de muy alta intensidad (INR de 7 a 10.8) pero con menores complicaciones.
Mecanismo de acción
Los factores dependientes de vitamina K (II,
VII, IX, X, proteína C y proteína S), constan de una estructura protéica y
glicoprotéica la cual es fisiológicamente inactiva desde el punto de vista
hemostático normal y se pueden sintetizar en ausencia de vitamina K. Para que
estos factores se vuelvan fisiológicamente activos se requiere la carboxilación
de ciertos residuos de ácido glutámico (glu) presentes en su estructura,
formándose así los ácidos gama carboxiglutámico (Gla). Estos Gla (factores ya
carboxilados) le dan a la molécula la capacidad de ligarse a cationes
bivalentes como el calcio y a fosfolípidos de la membrana que son los
activadores normales; ya que al parecer es indispensable la unión del calcio a
estos factores para que ellos se unan a los fosfolípidos de la membrana.
Para que dicha carboxilación posribosomal se
de, es indispensable la presencia de vitamina K, es por esto que en ausencia de
esta se pueden sintetizar dichos factores en su parte estructural, los cuales
son antigénicamente activos; pero fisiológicamente inactivos y además pueden actuar
como inhibidores de varias reacciones de coagulación.
El mecanismo de acción de la warfarina se basa
en su similitud química con la vitamina K a la cual antagoniza en forma
competitiva, ya que ambas (vit K y warfarina) interactúan con el mismo sitio sobre
estos factores dependientes de vitamina K; así la warfarina desplaza la
vitamina K impidiendo la carboxilación de dichos factores, igual sucede en
ausencia de vitamina K. Es por esto que el efecto de la warfarina se hace sobre
los factores susceptible a ser inhibidos en su carboxilación y la manifestación
de este efecto depende de la vida media de los ya carboxilados, o sea del
tiempo que estos demoran en metabolizarse, explicando así la demora entre el
momento en que se logra la máxima concentración plasmática del medicamento y su
efecto anticoagulante máximo.
Como el factor VII tiene la vida media más
corta, es el responsable de la prolongación del TP en las primeras 24 horas,
pero el efecto anticoagulante pico se demora 72 a 96 horas por la vida media
más larga de los otros factores, que es aproximadamente 20 horas para el IX, 40
hrs para el X, y 60 horas para el II.
Como la vida media de la protema C también es
corta, similar a la del factor VII, igualmente disminuye en forma rápida con
éste, posiblemente contrarrestando así el efecto antitrombótico ocasionado por
la disminución del factor VII en las primeras horas.
La reacción normal de carboxilación de los
residuos de ácido glutámico de la protrombina y de todos los factores
dependientes de Vit K (Glu) a su forma carboxilada (Gla) es catalizada por una
CARBOXILASA DEPENDIENTE DE VITAMINA K, la cual requiere la forma reducida de
esta vit K (KH2 o Hidroquinona); durante esta reacción se forman los residuos
glutamato carboxilados, quedando así la protrombina y demás factores
carboxilados y la vit KH2 es oxidada a su forma de epóxido.
El epóxido de vit K. generado al final de esta
reacción debe retornar a la forma de vit K por acción de una EPOXIDO REDUCTASA,
y de vit K nuevamente se debe reducir a su forma KH2 por acción de una
REDUCTASA DE VITAMINA K.
La warfarina inhibe la EPOXIDO REDUCTASA y
posiblemente en menor grado la REDUCTASA EN VITAMINA K, ocasionando una
depleción en hígado y plasma de la vitamina K reducida (KH2), ya que la vit K
es secuestrada en su forma de epóxido, disminuyendo así la carboxilación de los
factores dependientes de vit K (II, VII, IX, X y protemas C y S).
Por esto la warfarina induce la producción
hepática de factores dependientes de vit K descarboxilados o parcialmente
carboxilados y entre menos residuos tenga carboxilados, menor es su actividad
procoagulante.
La warfarina es una mezcla racémica de dos
isómeros ópticamente activos (enantiomeros) la forma S y R; siendo la S cinco
veces más potente como antagonista de vitamina K que la forma R. La warfarina
no actúa en la circulación, sino que lo hace en el hígado y actúa únicamente in
vivo, por lo cual se le llama procoagulante indirecto, a diferencia de la heparina
que actúa in vivo e in vitro por lo cual se le llama anticoagulante directo. El
efecto de la warfarina no es inmediato y no tiene acción sobre un trombo ya
formado, pero evita su extensión y la formación de nuevos trombos.
Modificadores del efecto anticoagulante
Muchos factores afectan la respuesta a la
warfarina, haciendo que sea una terapia difícil, que amerita gran colaboración
por parte del paciente, quien debe recibir adecuada educación por parte del
equipo de salud. Estos factores
pueden ser: fisiológicos, patológicos o
medicamentosos, los cuales pueden aumentar o disminuir la respuesta
anticoagulante a la warfarina . No quiero pasar por alto un factor importante
relacionado con el equipo de salud (laboratoristas-médicos) encargados de guiar
el control del paciente.
El uso crónico de la warfarina puede inducir
variaciones en la relación dosis-respuesta, por razones aun no claras.
Variaciones en la dieta modifican la respuesta, de suerte que dietas ricas en
la dieta modifican la respuesta, de suerte que dietas ricas en vegetales verdes
y en suplementos nutricionales ricos en vit K, pueden disminuir la respuesta a
la warfarina, mientras que dietas pobres o estados de mala absorción aumentan
la respuesta.
También aumentan la respuesta anticoagulante a
la warfarina: la hepatopatía al disminuir la síntesis de factores de la
coagulación, estados hipermetabólicos como la fiebre y el hipertiroidismo
probablemente porque aumentan el catabolismo de los factores dependientes de
vit K, enfermedades del intestino delgado y de la vía biliar,
insuficiencia cardíaca congestiva al parecer por congestión hepática, los
antimicrobianos al eliminar la flora intestinal bacteriana, aunque su efecto
potenciador es mínimo si no existen otros factores concomitantes; en uremia al
alterarse la unión de la droga a las proteínas.
Su interacción con ciertos medicamentos
resulta en un aumento de la respuesta anticoagulante, los más comunes son: el
ASA que además de inhibir la función plaquetaria cuando se da en grandes dosis
puede antagonizar la vit K y lesionar la mucosa gástrica.
La fenilbutazona, que además de alterar la
función plaquetaria y la mucosa gástrica, puede aumentar la fracción libre de
la warfarina al desplazarla de su unión con la albúmina y al inhibir el
metabolismo del enantiomero S.
La penicilina en grandes dosis y el moxolactam
alteran la función plaquetaria. El hidrato de doral también la desplaza de la
albúmina. Las drogas que alteran el metabolismo de la warfarina lo pueden hacer
en una forma estereoespecífica, es decir sobre la forma R o S; o en una forma
inespecífica sobre ambos enantiómeros. Las que inhiben el metabolismo de la
forma S, pueden aumentar más el efecto anticoagulante que las que interfieren
con el metabolismo de la forma R; por ejemplo: Fenilbutazona, Trimetropím
sulfa. metronidazol. mientras que cimetidina y omeprazol inhiben solamente el
metabolismo de la forma R y la amiodarona inhibe el metabolismo de las dos
formas.
Otros medicamentos afectan la farmacodinamia
de la warfarina sin afectar sus niveles plasmáticos, como las cefalosporinas de
segunda y tercera generación, que potencian su efecto al inhibir la
intercinversión clínica de la vit K; la tirosina al aumentar el catabolismo. La
eritromicina y algunos esteroides anabólicos potencian su efecto en una forma
aun no clara.
La diarrea y el uso de catárticos sobre todo
de tipo aceitoso al ligar la vit K. También aumentan la respuesta la
desnutrición: carcinomas, enfermedad del colágeno. déficit de vit K y alopurinol.
Disminuyen la respuesta anticoagulante de la
warfarina: El embarazo para la madre más no para el feto, y el estado post-
compesación de la falla cardíaca, ya que en estos casos se da un aumento en la
síntesis de los factores de coagulación dependientes de vit K, pudiendo
explicar la resistencia que a veces se presenta en estos pacientes. La
colestiramina disminuye la absorción de la warfarina, mientras los
barbitúricos. rifampicina y carbamazepina aumentan el metabolismo de la
warfarina al inducir las enzimas hepáticas: el alcoholismo crónico puede actuar
en forma similar. También disminuye la respuesta el síndrome nefrótico,
mixedema, diabetes mellitus, el edema, hiperlipidemia y en la mencionada
resistencia genética. Los diuréticos y la Vit C en grandes dosis pueden
disminuir su efecto. Los antiácidos prácticamente no afectan la absorción de la
warfarina.
Con fines prácticos debemos considerar que
todas las drogas tienen la capacidad de interactuar con la warfarina y alterar
su efecto anticoagulante, bien sea actuando sobre su farmacocinética al alterar
su absorción, transporte. metabolismo y/o eliminación: o actuando sobre su
farmacodinamia al inhibir la síntesis de los factores dependientes de vit K, al
aumentar su catabolismo (De los factores) o al interferir con otras vías de la
hemostasia: por lo que en todo paciente anticoagulado con warfarina en quien se
va a iniciar otra droga es necesario vigilar estrechamente el TP e INR durante
las fases iniciales de la nueva droga.
METABOLISMO Y ELIMINACIÓN
El 99% de la warfarina circula unida a la
albúmina, por lo cual difunde muy poco al líquido cefalorraquídeo, orina y
leche, y se acumula rápidamente en el hígado. Los dos enantiomeros son
metabolizados en el hígado por vías diferentes así: la forma R lo hace por
reducción o alcoholes de warfarina que son excretados por la orina: y la forma
S por oxidación a 7-hidroxi-warfarina que se elimina por la bilis. Un efecto
anticoagulante observable se demora de 24 a 36 horas, que es el tiempo
requerido para que los
factores dependientes de
vit K descarboxilados reemplacen
a los normales previamente sintetizados como estos últimos van siendo
metabolizados.
Vida media
Es variable, oscilando en personas normales de
31 a 58 horas, con un promedio de 44 horas.
Rango terapéutico y monitoreo (control)
El tiempo de protrombina (TP) es el método más
común utilizado para el control de la anticoagulación oral con warfarina y
refleja la dosis dada 36 a 48 horas antes. Este TP es sensible a la disminución
de tres de los cuatro factores procoagulantes dependientes de vit K. estos son:
II, VII y X y para que se prolongue el TP sus niveles plasmáticos deben ser
inferiores al 10% de lo normal.
El TP básicamente se realiza añadiendo calcio
y tromboplastina al plasma citratado del paciente. La tromboplastina es una
sustancia proteico-fosfolípidica extraída de tejidos que contienen el factor
tisular y el fosfolípido necesario para promover la activación del factor X por
el factor VII: esta tromboplastina tiene diferentes orígenes: cerebro, pulmón,
placenta, lo cual hace que la sensibilidad a las variaciones en los factores II,
VII y X también sea diferente: de tal forma que para un mismo nivel de
anticoagulación una tromboplastina poco sensible prolonga poco el TP, mientras
que otras más sensibles lo prolonga más, esto hace que los resultados del TP no
se puedan unlversalizar: en otras palabras un mismo TP con diferentes
tromboplastinas refleja diferentes grados de anticoagulación: o sea que a menor
sensibilidad de la tromboplastina mayor debe ser el grado de anticoagulación
para obtener un rango terapéutico dado y lo contrario para una tromboplastina
de mayor sensibilidad.
Por todo lo anterior la sola prolongación del
TP no es un buen parámetro para el seguimiento de estos pacientes. igualmente
la expresión del TP como un porcentaje de lo normal puede ser mal interpretado
y no se aconseja:
Con la finalidad de superar todo lo anterior
se creo el INR (International
Normalized Ratio) o
INN (Indice Internacional
Normalizado), para así poder estandarizar el reporte del TP.
El INR se obtiene así:
INR = TP del paciente
TP Control
El isi (Índice de sensibilidad internacional)
es una medida de sensibilidad de una tromboplastina dada a la reducción de los
factores dependientes de vit K, comparada con una tromboplastina de referencia
internacional que es la de origen de cerebro humano, la cual tiene un isi de 1.
De esta forma el isi de la tromboplastina de referencia internacional es de 1 y
a medida que disminuye la sensibilidad de una tromboplastina este isi aumenta
por lo que aquellas con un isi cercano a 1 proporciona mayor precisión que
aquellas con un isi más alto. Por todo esto se recomienda que el resultado del
TP se debe proporcionar con el INR en estos pacientes.
La conversión del TP al INR pierde
parcialmente confiabilidad con algunos tipos de sistemas automatizados, en las
fases iniciales del tratamiento con warfarina o cuando la tromboplastina es muy
poco sensible (isi alto).
Cuando se inicia la anticoagulación con
warfarina se recomienda realizar control diario por cinco días, luego dos veces
a la semana por 1 a 2 semanas, luego 1 vez semanal por 1 a 2 meses dependiendo
de la estabilidad del INR, el cual si permanece estable, permite continuar el
control 1 a 2 veces por mes.
Cuando se pase de heparina a warfarina se
recomienda darlas juntas por 3 a 5 días, durante éste período el tiempo de
coagulación (TC) es aun valido indicador del efecto de la heparina ya que el TC
es mínimamente afectado por la warfarina; y el TP no es un correcto indicador
del efecto de la warfarina ya que también es prolongado por la heparina y al suspender
la heparina se puede acortar levemente.
Debemos recordar que el TTP es afectado por la
heparina y la warfarina.
Algunos autores recomiendan el uso rutinario
de warfarina durante dos días después de suspender la heparina dado el riesgo
trombótico ocasionado por la disminución de la antitrombina III por la
heparina; igualmente el uso concomitante de heparina con el inicio de la
warfarina puede ser justificado por la rápida disminución de la proteína C,
antes de que se de una disminución de los factores de la coagulación,
favoreciendo así la aparición de procesos trombóticos.
Medir los niveles plasmáticos de la warfarina
no es de utilidad para controlar su eficacia.
Rango terapéutico
Con base en el INR existen dos grandes rangos
terapéuticos de utilidad práctica en la actualidad: Un rango terapéutico de
menor intensidad con un INR de 2 a 3 y otro de mayor intensidad con un INR
hasta de 3.5. éste de mayor intensidad es el más recomendado en los pacientes
con prótesis valvulares, mientras que en las demás
indicaciones se recomienda el de menor
intensidad. Regímenes de alta intensidad (INR hasta 10,8) no muestran mayor
eficacia que los otros, pero si mayores complicaciones hemorrágicas. Pronto se
dispondrá un monitor portátil que suministra el INR en minutos de sangre tomada
del pulpejo: y se espera poder llegar a determinar antigénicamente los factores
descarboxilados.
Con
base en el
TP. el rango óptimo varia significativamente de 1.3 a 4 veces el control. dependiendo de la
tromboplastina utilizada, de aquí la importancia del INR.
Indicaciones
1. Prevención
primaria y secundaria del tromboembolismo venoso.
2. Prevención del embolismo sistémico en
pacientes con fibrilación auricular.
3. Prevención del embolismo sistémico en
pacientes con prótesis valvulares de tipo mecánico y tisular.
4. Prevención de recurrencia de infarto agudo de
miocardio.
5. Prevención de muerte súbita en pacientes con
infarto agudo del miocardio.
6. Prevención
del embolismo en
pacientes con valvulopatías
(Válvulas nativas), aunque su eficacia en ésta situación no se ha demostrado.
7. Prevención del embolismo al Sistema Nervioso
Central.
8. Prevención del infarto agudo del miocardio en
pacientes con enfermedad arterial periférica.
9. En el tratamiento de la trombosis venosa
profunda, en el cual parece que las dosis pequeñas que tan solo prolongan el TP
1.2 a 1.3 veces el control son tan efectivas como dosis más grandes.
10. Para el tratamiento de la deficiencia de
antitrombina III.
11. Para el tratamiento de la deficiencia del
cofactor II de la heparina.
12. Para el tratamiento de la trombosis asociada a
hemoglobinuria paroxística nocturna.
13. Útil en la profilaxis de trombosis venosa
después de cirugía de cadera y obstétricas, pero por lo difícil de usar en
dosis bajas fijas para este fin, es mejor emplear en estos casos la heparina y
dejar la warfarina para pacientes de muy alto riesgo cuidadosamente
seleccionados.
14. Para reducir la frecuencia de trombosis venosa
en pacientes con catéteres a permanencia para lo cual se utiliza la dosis tan
bajas (1 a 2 mgrs/día) que no alteran los parámetros de coagulación.
Precauciones y contraindicaciones
La primera precaución que debemos tener cuando
vamos a iniciar terapia con warfarina es la de realizar una adecuada selección
del paciente, es decir solo debe administrarse cuando el paciente o un familiar
cercano se RESPONSABILICE para seguir un adecuado control: además debe existir
un laboratorio con la capacidad de realizar estos controles y se debe disponer
de los antídotos necesarios para el tratamiento de sus complicaciones, por todo
esto es indispensable tener en cuenta el sitio de residencia de paciente, su
ocupación y nivel socio-cultural antes de iniciar este medicamento.
Se contraindica su uso en: embarazo por la
posibilidad de hemorragia fetal y su potencial teratogénico; en pacientes con
deficiencia de protema C, o con enfermedades hemorrágicas, en cirugías
recientes del sistema nervioso, del ojo o mayores; ulcera del tracto
gastrointestinal, pericarditis, endocarditis bacteriana, hipertensión arterial
maligna, insuficiencia renal,
enfermedad hepática.
alcoholismo, punción lumbar, eclampsia entre otras. Si bien no todas son
contraindicaciones absolutas para su uso, si se debe ser muy cauteloso para su
administración cuando sea necesario darla. Igualmente se debe ser muy cauteloso
cuando se administre a pacientes con infarto de miocardio reciente, con anemia
y en pacientes mayores de 65 años o con accidente cerebrovascular reciente o
antiguo, recordando que la warfarina no está indicada en pacientes con ACV
embólico ni con CID.
Colaterales y sus manejos
El sangrado es la principal complicación y
depende fundamentalmente de la intensidad de la anticoagulación, y de la
presencia de uno o más de los factores que aumentan la repuesta a la warfarina.
Dentro del grupo de pacientes con mayor riesgo
para sangrar están: Los mayores de 65 años, aquellos con antecedentes de ACV antiguo
o reciente, con anemia con insuficiencia renal aguda con antecedentes de
sangrado digestivo.
La hemorragia que ocurre cuando el INR es
menor de 3 con frecuencia se asocia a una causa subyacente del tipo de una
lesión orgánica a ese nivel, por ejemplo a nivel del tracto digestivo y la
warfarina hace que el sangrado sea evidente. Estas hemorragias se pueden
presentar estando el TP o INR dentro del rango terapéutico por lo cual no
siempre se pueden prevenir, de aquí la importancia del estricto seguimiento del
paciente.
La sobredosis de warfarina se puede manifestar
inicialmente con presencia de petequias, hematuria microscópica, sangrado
menstrual excesivo, equimosis. hemoptisis, sangrado digestivo, hematomas; pero
en general se puede producir cualquier tipo de hemorragias espontánea o
secundaria.
Otros factores que aumentan la incidencia de
las complicaciones son el mal control bien sea por parte del paciente, del
laboratorio o del médico y la duración de la terapia.
El sangrado usualmente es mínimo después de
lesiones o cirugías menores, por lo que en ocasiones no se necesita suspender
la droga.
Los sangrados mayores son más probables en
pacientes con ACV isquémico y
tromboembolismo venoso, posiblemente debido a la alta prevalencia de factores
de riesgo asociados como hipertensión arterial, cáncer y otros. Aún no se ha
podido comprobar que exista una mayor frecuencia de sangrados en las mujeres.
Tratamiento del sangrado
Para reducir o revertir el efecto
anticoagulante de la warfarina podemos realizar una o más de las siguientes
medidas, de acuerdo a la severidad del sangrado y de la urgencia:
1.
Suspender la administración de warfarina.
2.
Administrar vitamina K-1.
3.
Remplazar los tactores de coagulación dependientes de vitamina K, con plasma, o
concentrados de factores.
Con el solo hecho de suspender la warfarina
podemos revertir su efecto, lo cual demora dos o más días, dada su larga vida
media. La administración de vit K acorta mucho más rápido del INR dependiendo
de la dosis que se de. y de la severidad del efecto anticoagulante; con dosis
altas (10 a 15 mgrs) la reversión es rápida con buen efecto en 6 horas y
normalización del TP en 24 horas; pero tiene el inconveniente que con
frecuencia los pacientes se tornan resistentes a la warfarina hasta por más de
una semana, haciendo problemática la continuación de la warfarina, ya que se
requieren grandes dosis de esta. Este problema de resistencia a la warfarina se
puede evitar usando dosis pequeñas de vit K (0.5 a 1 mgr) con la que se logra
un efecto aceptable en 8 a 24 horas. La vit K que se debe administrar es la K-1
(fitomenadiona), ya que la K-3 (menadiona)
es ineficaz como
antídoto para las hemorragias por anticoagulantes orales, y esta vit K-1
se
puede administrar por vía oral o intravenosa
en estos pacientes según el caso, y en dosis hasta de 50 mgr/dosis.
El reemplazo de factores con plasma o en la
forma de concentrado de factores produce un efecto inmediato, pero se debe
tener en cuenta la expansión de volumen que ocasionan. En sangrados que
amenacen la vida del paciente, bien sea por su magnitud o su ubicación como en
el SNC o pericardio, se aconseja el uso de factores más vit K intravenosa.
Previa a cirugía electiva, la warfarina se puede cambiar por heparina en su
momento adecuado. Cuando no hay respuesta a la vit K se debe pensar en una
complicación del tipo de una hepatopatia o una CID.
En adultos una dosis de 4 a 6 bolsas de 50 CC
de plasma fresco congelado, son generalmente necesarias para aumentar los
factores dependientes de vit K a niveles hemostáticos, que son arriba del 30%.
Cuando el sangrado es leve o solo existe
alargamiento excesivo del TP o un INR muy alto, con suspender una dosis de
warfarina o suspendiendo la droga que está potenciando la warfarina es
suficiente. En general el tratamiento depende de la severidad del defecto. Con
fines prácticos se pueden hacer las siguientes recomendaciones:
1. Si el INR está por arriba del rango
terapéutico pero menor de 6 y el paciente no está sangrando y no se requiere
una rápida reversión del efecto, se puede omitir la próxima dosis y luego dar
dosis más pequeñas que las que recibía.
2. Si el INR es mayor de 6 y menor de 10 sin
sangrado. o se requiere una más rápida reversión, se puede administrar vit K en
dosis menores de 1 mgr y se espera hasta 24 horas controlando el INR; al cabo
de estas 24 horas se puede repetir la dosis si es necesario; cuando se reinicie
la warfarina se puede hacer a dosis más bajas.
3. Si el INR es mayor de 10 y menor de 20, sin
sangrado, anticoagulante se puede administrar vit K en dosis de 3 a 5 mgrs y se
espera 12 horas.