Diagnóstico
inmunológico de enfermedades parasitarias
Desde principios de este siglo, cuando
Landstainer inició la era de la inmunología hasta nuestros días, se han
realizado muchos hallazgos que
comprometen al huésped en la reacción antígeno-anticuerpo y al modo de realizar
la investigación de dicho proceso.
Actualmente la inmunología interviene en la
mayoría de las disciplinas médicas y la parasitología no es la excepción a esta
afirmación, además desde hace cincuenta
años las pruebas inmunológicas se
utilizan en esta área.
En la actualidad el diagnóstico inmunológico
de las enfermedades parasitarias tiene
ciertas limitaciones para su aplicación en la mayoría de los laboratorios
clínicos asistenciales o en los centros de docencia, sinembargo estas pruebas
se realizan con cierta frecuencia en los laboratorios de referencia nacionales
seccionales o en unidades docentes con recursos económicos amplios.
El uso clínico de las pruebas de
inmunodiagnóstico parasitológico está
restringido a pocas entidades nosológicas en nuestro medio, debido a los
escasos recursos económicos que tienen nuestras Instituciones, al hecho de existir otros análisis menos
costosos y más dicientes de una
infección actual y quizá lo más importante, es el comportamiento biológico del
parásito, el cual es diferente al de la bacteria y el virus, por lo tanto su
papel como antígeno tiene otras! características.
De lo anterior se puede deducir que la
utilización de estas pruebas en el diagnóstico debe limitarse a aquellos casos
en los cuales los resultados conlleven
una información sobre el estado de infecciosidad del agente.
Los otros empleos de estas pruebas, están
destinados a obtener datos
seroepidemiológicos que impliquen una anterior exposición al parásito, por ende
tiene alto valor en el estudio de la prevalencia de las enfermedades
parasitarias.
PRUEBAS
Las pruebas más importantes en el diagnóstico
inmunológico de enfermedades parasitarias son las siguientes:
Precipitación: Esta
reacción se realiza cuando un antígeno soluble reacciona con su anticuerpo y
forma un precipitado.
Aglutinación: Es una
prueba en donde el antígeno celular o particulado se halla en suspensión, este
antígeno aglutina con su anticuerpo específico.
FIoculacién: Esta
prueba es una variante de la precipitación pero la reacción se manifiesta por
formación de grumos.
Hemaglutinación indirecta:
Con algunos antígenos parasitarios se sensibilizan glóbulos rojos, como
resultado estos glóbulos rojos sensibilizados son aglutinados por anticuerpos
específicos.
Fijación de complemento:
Se realiza cuando un antígeno se pone en contacto con un anticuerpo específico
en presencia de complemento.
Doble difusión: Consiste
en poner en una serie de pozos los posibles anticuerpos contra un antígeno determinado.
Al difundiisen antígeno y anticuerpo, forman al encontrarse específicamente una
banda de precipitado.
Contrainmunoelectroforesis:
Llamada también electroinmuno-difusión,
la cual consiste en hacer reaccionar antígeno y anticuerpo en un gel
sometido a campo eléctrico.
Inmunoelectroforesis:
Esta prueba es una combinación de métodos
fisioquímicos e inmunoquímicos, el material a investigar (antígeno) inicialmente es sometido a una separación
por electroforesis y posteriormente se enfrenta al antígeno fraccionado con el
suero (anticuerpo) a examinar, de tal manera que los antígenos y
anticuerpos se difunden en un medio
apropiado (gel) el uno hacia el otro para evidenciar la formación de bandas de
precipitación al encontrarse.
Anticuerpos fluorescentes
(Método indirecto): En el cual un suero desconocido (anticuerpo) se pone
en contacto con antígenos conocidos,
luego se añade antigamaglobulina marcada con fluoresceina y
posteriormente se observa en microscopio de fluorescencia. Esta prueba ha sido
modificada para obtener un antígeno soluble adherido a una base de acetato de celulosa y su lectura se realiza en un
fluorómetro.
Análisis Inmunoenzimático:
Es una prueba creada en esta década,
consiste en ligar a un tubo o placa de poliestireno el antígen el cual
se pone en contacto con suero (anticuerpo), posteriormente se nace contactar
esta unión (antígeno-anticuerpo) con
antiglobulina marcada con enzima y luego esta enzima se hace reaccionar sobre
un substráete dando una reacción de color.
Intradermorreacción: Es una prueba consistente en la
aplicación intradérmica de un antígeno
determinado y la posterior reacción
celular por la presencia de anticuerpos específicos.
SELECCION
La selección de la prueba depende de las
características de cada una de ellas en relación al estado de la enfermedad y
al parásito que la produce, sinembargo, cada laboratorio debe estar
familiarizado con un grupo de técnicas cuyo uso esté estandarizado y cumplan
los objetivos para lo cual son empleadas y que sean de utilidad para el médico.
CARACTERISTICAS Una prueba
inmunológica tiene las siguientes características:
Especificidad: La
especificidad de una prueba está dada por la relación de individuos no
infectados que den prueba positiva, de tal manera que hay dos tipos de
especificidad: alta y baja.
Alta especificidad significa que en presencia
de individuos no infectados la posibilidad de que la prueba sea positiva
(detecte anticuerpos) es mínima.
La baja especificidad se refiere a que en
presencia de los mismos individuos no
infectados se puede hallar positiva la prueba en muchos individuos.
Sensibilidad: La
sensibilidad es la relación entre los individuos infectados que den una prueba
positiva (detectar anticuerpos), generalmente
se expresa como las otras características en porcentaje, así un 95% de
sensibilidad quiere decir que la prueba es altamente sensible y que de cada 100
individuos infectados 95 dan la prueba positiva y 5% de sensibilidad significa que la prueba tiene baja
sensibilidad y por lo tanto de cada 100
individuos infectados, 5 dan la prueba positiva.
Reactividad La
reactividad se relaciona con la cantidad de anticuerpos infectados, así una prueba de alta
reactividad es aquella que detecta una mínima cantidad de anticuerpos y al
contrario, una prueba de baja
reactividad es la que detecta el nivel de anticuerpos cuando estos han llegado a cifras o diluciones
altas.
Por lo tanto la elección de la prueba es
aquella que cumple con una alta especificidad y sensibilidad y se acompaña de
una baja reactividad, lo que elimina en
lo posible la determinación de anticuerpos cruzados o residuales de una
infección previa.
En general se considera la calidad de la
reactividad para las siguientes pruebas, así:
Alta Reactividad:
Hemaglutinación
Intradermorreacción
Baja Reactividad:
Fijación de complemento
Inmunoelectroforesis
Doble difusión
Contrainmunoelectroforesis
APLICACION
Aunque existen aproximadamente 24 entidades en
donde es posible aplicar el
inmunodiagnóstico, solo se utiliza en 18 enferdedades a nivel asistencial en
los laboratorios clínicos y en nuestro medio la existencia y utilización de
tales pruebas se reducen a no más de seis entidades.
PROTOZOARIOS
AMIBIASIS
Aunque la amibiasis en nuestro medio es
frecuente, su diagnóstico se realiza
por las técnicas parasitoscópicas corrientes, sinembargo hay que considerar que si la amibiasis es
invasiva las pruebas serológicas son de mayor valor que cuando la amiba está
limitada a luz intestinal; entre estas dos presentaciones existen lesiones
intermedias en las cuales es
inflamatoria o ulcerativa y la utilización de las pruebas no sigue una norma
general.
Las pruebas más usadas para la amibiasis son:
Contrainmunoelectroforesis:
Cuya positividad alcanza el 92% en personas con amibiasis invasiva y 7% en
portadoras asintomáticos.
Hemaglutinación indirecta:
El título se considera positivo cuando
alcanza valores de 1:128, pero en Colombia este título debe ser
considerado como bajo, ya que esta
prueba es de alta reactividad, sinembargo
es una prueba muy específica, ya que solo es positiva en 1.2% de los
pacientes sin evidencia de amibiasis.
La prueba más específica pero de más bala
reactividad que la Contrainmunoelectroforesis es la inmunodifusión.
Actualmente se usa con cierta frecuencia una
prueba a base de latex sensibilizado con antigeno, esta prueba tiene
importantes restricciones por lo tanto
su uso es muy limitado tanto por las reacciones cruzadas como por el mismo comportamiento biológico de la amiba.
Una prueba moderna es la utilización de
análisis inmunoenzimático la cual tiene
mayor sensibilidad que la fluorescencia. Sinembargo deben esperarse otros estudios para completar la información
sobre el uso clínico de la prueba. También se ha descrito su utilidad para ei diagnóstico de enfermedad de Chagas,
malaria y triquinosis.
Hay consenso general de que la presencia de
anticuerpos no refleja una infección activa y que su papel como protectores es
dudoso.
TOXOPLASMOSIS
Con los nuevos descubrimientos desde 1969,
sobre el ciclo vital del toxoplasma y la implicación de felinos que como el
gato entraron activamente en el ciclo
evolutivo del toxoplasma y dada la importancia que este hecho reviste dentro de
la epidemiología y la clínica, cada vez se recurre más al diagnóstico
inmunológico de toxoplasma para completar el estudio epidemiológico o clínico,
para aplicar el tratamiento y
posteriormente para un control adecuado de los posibles riesgos para el paciente o su descendencia.
La tradicional prueba del colorante denominada
de Sabin y Feldman, la cual es muy sensible y especifica, ha sido reemplazada
en la actualidad por otras pruebas menos peligrosas para el personal del
laboratorio y de iguales características.
Esta prueba se vuelve positiva en un período
de dos semanas a partir de la infección aguda y quizá la positividad perdura a
través de la vida del individuo.
La inmunofluorescencia es una de las pruebas
que ha reemplazado satisfactoriamente a la prueba del colorante y está indicada
en casos de toxoplasmosis aguda congénita porque puede determinar la IgM. Así,
cuando un niño nace con defectos congénitos se hace la prueba al momento de
nacimiento, si ésta da un resultado positivo se presentan dos alternativas: o
que el niño tiene toxoplasmosis congénita
activa o que los anticuerpos pasaron a través de una grieta placentaria,
por ello se debe hacer una nueva prueba 3 o 4 semanas después y si ésta es
positiva indica que hay una toxoplasmosis activa. Un resultado negativo indica que los anticuerpos pasaron a
través de la placenta mecánicamente.
Un título de 1:64 o superior tiene importancia
clínica según algunos autores pero la
mayoría acepta sólo como indicador de infección activa una cifra igual o superior a 1:128.
La fijación del complemento:
Es la prueba que más tarda en dar resultados positivos y más tempranamente se
vuelve negativa. Asi, cuando un suero es negativo por este método y presenta un
título de 1:64 a 1:256 con las otras pruebas, quiere decir que se trata de una
infección reciente o de anticuerpos residuales de una infección pasada.
La Hemaglutinación indirecta:
Es similar en sus resultados a la del colorante y se usa sobre todo en estudios
epidemiológicos. Como da positiva más
tardíamente que la de Sabin y Feldman tiene el problema de no poder determinar
anticuerpos en la fase aguda de la enfermedad.
En la interpretación de la prueba se deben tener
en cuenta los siguientes títulos:
1:64. Refleja experiencia toxoplasmósica pasada, incluso de
años atrás o una muy reciente
exposición al parásito.
1:256 Reciente exposición, debe observarse evolución del
paciente.
1:1024 Es una cifra significativa y nos indica probable
toxoplasmosis.
La inmunidad conferida por el toxoplasma es
muy sólida, si se adquiere la enfermedad durante los dos primeros trimestres
del embarazo es muy posible que tenga
un hijo con toxoplasmosis congénita,
pero un segundo hijo ya no presentará la enfermedad debido a la
inmunidad conferida a la madre.
Una guía útil para confirmar el diagnóstico de
toxoplasmosis puede observarse en la gráfica 1.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Aunque recientemente en nuestro medio no se ha
cuantificado la magnitud de este problema, hay zonas del país como los Llanos orientales en donde se presentan estos casos
y los individuos que emigran a diversas partes del país introducen el problema
diagnóstico.
Las pruebas más utilizadas en el diagnóstico
de este padecimiento son la
hemaglutinación indirecta, la fijación de complemento y la inmunofluorescencia.
Con la utilización de las tres técnicas en forma simultánea se obtiene una
mayor sensibilidad y especificidad. En un período de 4-24 meses el 81% de los
pacientes que han sido sometidos a tratamiento, la prueba positiva retorna
negativa.
Se considera como títulos positivos las
siguientes cifras:
Hemoglutinación indirecta 1:128
Fluorescencia indirecta 1:64
Fijación de complemento 1:8
Recientemente se ha adaptado la AGLUTINACION
DIRECTA, la cual es una prueba muy sensible a sueros de pacientes con
infección aguda porque en estos casos
se eleva la IgM, la cual es detectada por este método, al contrario de lo que
sucede en los casos crónicos donde hay más IgG, la cual es determinada por la
prueba de hemaglutinación. La fijación
de complemento determina las dos inmunoglobulinas.
Para la prueba de aglutinación directa se usa
un antígeno preparado con epimastigotes
(critidia) de T. Cruzi fijados y tripsinizados, habiéndose encontrado que la prueba es muy
sensible y relativamente muy específica
en relación a las reacciones cruzadas con leishmaniasis, se considera que un título de 1:512 o más
alto es específico para la enfermedad
de chagas, los sueros con títulos de 1:128 y 1:256 son dudosos y deben ser
analizados por otras pruebas como la fijación de complemento y la
inmunofluorescencia.
Los títulos altos de anticuerpos no parecen
limitar la infección en el hombre,
sinembargo se ha descrito inmunidad para cepas virulentas obtenidas con
infecciones previas de cepas poco virulentas.
LEISHMANIASIS
Las pruebas serológicas para diagnósticos de
la leishmaniasis son utilizadas según el tipo de leshmanias que ataca al
individuo y por ende según la forma clínica que presenta en el paciente,
aunque en la actualidad una
clasificación exclusivamente clínica de la enfermedad es más difícil y ofrece
dificultades de determinación etiológica.
En Colombia la mayor frecuencia de casos
provienen del tipo L.braziliensis, la cual produce el cuadro clínico
conocido como leshmaniasis mucocutánea.
En segundo lugar se presenta la leishmaniasis visceral (L.donovani) la
cual está circunscrita a una área específico en Colombia.
El tercer tipo de leshmania es la
L.trópica, la cual produce la leishmaniasis cutánea; en este tipo hay
divergencias en cuanto a si presentación en Colombia. Recientemente se han
realizado clasificaciones de los
diferentes tipos de leishmaniasis las cuales incluyen varios subtipos, que presentan una patología
especial en una área determinada.
Se utilizan pruebas como la fijación de
complemento, la hemaglutinación
indirecta y la fluorescencia indirecta, cada una de es tas pruebas tiene
una muy buena aplicación en el diagnóstico de la leishmaniasis visceral causada
por L.donovani.
La hemaglutinación indirecta se ha aplicado a
pacientes con leishmaniasis cutánea y se efectúa con antígenos de las tres
leishmanias, sinembargo su sensibilidad
es baja.
La inmunofluorescencia se realiza con un
anígeno en la forma de amastigote y los resultados para la leishmaniasis
cutánea son buenos, los títulos
decrecen con la quimioterapia. Una variante es utilizar el promastigote como
antígeno y aunque los resultados son satisfactorios es una prueba muy compleja de realizar.
Recientemente se ha utilizado la prueba de
aglutinación, empleando las formas de
promastigote de las tres especies de leishmaniasis; la prueba es más sensible que la Inmunofluorescencia
para la leishmaniasis americana.
Los títulos de aglutinación
directa que se consideran positivos para cada uno de los tipos de leishmanias
son:
1. L.braziliensis 1:32
2. L.donovani 1:64
3. L.trópica 1:128
MALARIA
La inmunología parece brindar una esperanza y
apoyo esencial al problema de la
malaria, tanto para su prevención como para su diagnóstico seroepidemiológico.
Dos pruebas han sido utilizadas para el
diagnóstico de la malaria, una de
ellas, la fluorescencia indirecta, tiene una sensibilidad del 95%. Sinembargo
se deben usar los antígenos homólogos debido al comportamiento del
Plasmodium. Se sabe que títulos de 1:16 para esta técnica son considerados
como positivos. Otro método es la hemaglutinación indirecta, la cual emplea antígenos de P. cynomolgy el
título considerado positivo para esta prueba es superior o igual a 1:16.
HELMINTIASIS
CISTICERCOSIS
La cisticercosis es tanto un problema en
medicina humana como veterinaria, ya
sea por las lesiones que en sí causa la trasmisibilidad accidental a que se está expuesto o a las
pérdidas económicas.
Varias pruebas son usadas para el diagnóstico
de la lesión: la fijación de complemento, la hemaglutinación indirecta, la
doble difusión y la
contrainmunoelectroforesis.
La mayoría de ellas carecen de sensibilidad y
especificidad comprensible por la
complejidad morfológica del estado larvatorio.
Quizá la prueba que mejor correlación ofrece
entre el estado clínico del paciente y los resultados del laboratorio es la
contrainmunoelectroforesis.
TOXOCARIASIS
Las pruebas para toxocariasis han tenido una
sensibilidad que no sobrepasa el 70% y además su especificidad es baja.
Las pruebas más utilizadas son la
hemaglutinación indirecta y floculación con bentonita.
Otros Helmintos
Para otras helmintiasis como son las
esquistomiasis, equinococosis,
triquinosis, paragominiasis o ascariasis existen pruebas immunológicas para su diagnóstico, pero o estas
enfermedades no se presentan hasta el
momento en Colombia o como en el caso de 1a ascariasis que aunque se presenta
en Colombia, estas ayudas diagnósticas son
menos útiles que los métodos tradicionales.
INTRADERMORREACCION
Capítulo aparte son las pruebas intradérmicas
que se utilizar en clínica para diagnóstico o evolución epidemilógica de alguna
de las enfermedades ya mencionadas y para otras patologías, las cuales tienen
el carácter experimental.
En las siguientes enfermedades las pruebas
intradérmicas han sido evaluadas y tienen alguna aplicación:
Leishmaniasis
Toxoplasmosis
Clonorchiasis
Equinococosis
Paragonomiasis
Esquistosomiasis
Triquinosis.
En forma experimental se han desarrollado
pruebas por las siguientes entidades:
Amibiasis
Ancylostomiasis
Ascariasis
Toxocariasis
Filariasis
Fascioliasis
En nuestro medio la utilización de las pruebas
intradérmicas son de muy poco interés, no solo por las condiciones
epidemiológicas del país, sino por su utilidad en comparación con otras pruebas
y otros análisis de práctica común.
REFERENCIAS:
1. Bos, H. J., and Van Den eijk, A. A.: Emzime
inmunosorbent assay (E LISA) in Serodiagnosis of amebiasis. Conference
International Amebiasis. IMSS, México, p 721. 1975.
2. Brown, W.: Parasitología Clínica.
Interamericana, México. 4a edi ción. 1976.
3. Cohén, S., Sadun, H.: Inmunology of Parasitic
Infection. Blackweil, Edigburgh, 1976.
4. Faust, E., Craig. R.: Parasitología Clínica, Salvat, México. 4a
edición, México, 1970.
5. Kairalla, A. B., Pittman, F. E., et al.:
Experience With Hemagglu-tination
(IHA) and
counterimmunoelectropharetic amebic (CIEP-A) serologies in Clinical Practice at
a Southeastern Uni-ted States University Medical Center. Conference
Intérnate nal Amebiasis, IMSS. México, p 721, 1975.
6. Kagan, I. G.: Advances in the Inmunodiagnosis
of Parasitic Infec-tiones. 2. Parasitenk.
45: 163 - 195, 1974.
7. Kagan, I. G.: Current Status of Serologic
Testing for Parasitic Di-seases, Hospital Pratice. 9: 157 -
163, 1974.
8. Laison, R., Shaw. J. J.: Las leishmaniasis y
la leishmaniasis del nue-— ,vo mundo, con particular referencia al Brasil.
Boletín OPS. Vol. LXXVI, No. 2, p 165, 1974.
9. Mancera, R., Kawashima, K.: Anticuerpo
amibiano fluorescente en la-fase invasora de la amiba. Rev. Mex. Pat. Clin.
Vol. XXIX (4) P 1.39,
1972.
10. Marcial, Rojas, R. A.: Pathology of protozoal
Helminthic diseases, William and
Wiikins. Baltimore, 1971. Raad A. J. Ochoa M. F.: Manual de
Parasitología; Facultad de Me dicina Universidad de Caldas, Manizales, 1975. Restrepo,
M.: Leishmaniasis, Fundamentos de Medicina, 2a edición Universidad de
Antioquia, Medellín, Vol. 1. 1969. Roitt M. F.: Essential
Inmunology. 21 edition. Blackweil Scientific, London, 1974.
11. Rose N. R., Friedman, H.: Manual of clinical
Inmunology, American Society for
Microbiology, Washington, 1976.