Tratamiento médico de la enfermedad ácido péptica

Probablemente no hay entidad médica, que para un mejor manejo requiera más del conocimiento de su fisiopatología como es el caso de la enfermedad ácido péptica.

Si damos por sentado su localización, variedades y su misma fisiopatología antes de entrar en la evaluación de normas terapéuticas, debemos ser claros que aún dentro de los conocimientos actuales quedan incógnitas que deben ser despejadas en el futuro.

Se ha dicho y se acepta que el ácido clorhídrico es indispensable para la producción de la úlcera péptica y que en su ausencia no ha sido posible demostrarla. Esto es cierto, pero podría tomarse en una verdad a medias, si se tiene en , cuenta que los niveles de acidez en la luz gástrica antes del período ulceroso, en el momento de padecerla y con posterioridad al mismo son iguales, y si se llegase a comprobar que haya un agente más directo que actúe eso sí, bajo la presencia del ácido clorhídrico. Otro hecho con relación al mismo factor llama la atención, es la medición del ácido clorhídrico en el contenido gástrico. Hay pacientes ulcerosos que van de los estados de máxima hiperclorhidrias a la hipoclorhidria, y pacientes con acentuadas hiperclorhidrias que nunca desarrollan úlcera; podría tratarse acaso de una falla en los procedimientos de medición tradicional del ácido clorhídrico y que ahora por fortuna se ha venido aclarando con técnicas más elaboradas de precisión de hidrogeniones en la pared gástrica.

Hay un hecho claro dentro del gran esfuerzo que se ha realizado dentro de los últimos años por la comprensión de los mecanismos productores de la enfermedad ácido-péptica y su tratamiento, y es el manejo quirúrgico; hago énfasis aquí en la evolución que ha tenido la vagotomía hasta llegar a la vagotomía altamente selectiva, la que parece prevenir notoriamente la incidencia de la recidiva con mínimos efectos colaterales. Bien es sabido que por el vago se medía la producción del ácido clorhídrico a través de la acetilcolina, se potencializa la acción de la gastrina, se media la producción de histamina y la calidad del moco gástrico. La vagotomía total y la altamente

selectiva, atacan factores que directa o indirectamente se conocen actúan en la producción de la úlcera péptica y quizás algún factor más que hasta el momento no conozcamos influenciado por este nervio.

Si observamos el cuadro general del ulceroso péptico, es bien probable que alrededor de un 10% de la población lo haya sido en una etapa de su vida; de estos, no todos, tienen un diagnóstico comprobado, ni han sido tratados. De los pacientes que llegan al médico con un cuadro clásico ulceroso, buena parte de los mismos han tenido síntomas similares que han cedido espontáneamente. No es arriesgado afirmar, que muchos de los pacientes ulcerosos pépticos, que tenemos oportunidad de tratar, han mejorado y aún ha desaparecido su sintomatología, sin tratamientos médicos previos, o con éstos bien o mal dirigidos. La aseveración anterior nos lleva a la posible conclusión, que la úlcera péptica, es una entidad cuya evolución natural marcha a la cicatrización en la mayoría de los casos, y sólo un porcentaje, el menor, en uno de sus episodios, sigue su curso a la complicación.

Habidas las anteriores consideraciones, y teniendo en cuenta la fisiopatología de, la úlcera péptica, creemos que en base a los resultados quirúrgicos, el tratamiento médico ideal, sería aquel que se aproxima a la vagotomía total o en las formas más evolucionadas, como lo es la vagotomía altamente selectiva en forma permanente. Esto no es posible médicamente en la actualidad, sin obtener efectos colaterales contraproducentes. Igualmente todo procedimiento terapéutico farmacológico basado sobre un solo aspecto de los mecanismos fisiopatológicos, probablemente es incompleto, como sistema de control de la enfermedad ácidopéptica En el momento actual, nosotros seguimos tratando la úlcera péptica sobre un esquema tradicional, individualizando los pacientes sobre aspectos de agresividad de la entidad ulcerosa, de la localización de la úlcera: duodenal, gástrica o mixta, de la asociación de éstas con otras entidades, de las características endoscópicas, cuando es viable, y de ciertas consideraciones de carácter socio-económicas, haciendo énfasis que el manejo médico bien dirigido, no debe extenderse más allá del curso natural de la enfermedad, pues en tales condiciones posiblemente, estemos frente a un paciente quirúrgico, con otra patología o entidad asociada provocadora de síntomas.

El esquema que venimos usando en el servicio de gastroenterología del Hospital Universitario de Caldas, es el siguiente: Medidas de sostén. Medidas dietéticas. Medicamentos antiácidos. Anticolinérgicos. Terapia antigastrínica y bloqueadores de los receptores histamínicos (H 2).

MEDIDAS DE SOSTEN

Se ha hablado de cierta personalidad del ulceroso, de cierto grado de dependencia, es factible que así sea, lo que más llama la atención en este tipo de personalidad, es su alto sentido de la responsabilidad y aún cierta tendencia a la agresividad. El médico tratante debe encontrarse adecuadamente preparado para entender ciertos aspectos o conflictos de estos pacientes; no es necesario que sea un siquiatra consumado, pero si, con los conocimientos suficientes para interpretar y transformar en actitudes positivas, apreciaciones que en nuestros enfermos son consideradas como negativas, pero que dentro de las actividades de la comunidad, son factores esenciales de progreso.

QUE SERIA DE LA SOCIEDAD SIN HOMBRES CON ANGUSTIA DE SUPERACION Y DE PERFECCION? Posiblemente no alcanzaríamos el término medio ideal. Es en este punto, donde es necesario crear una limitación exacta dentro de los conflictos que afectan al paciente y los que éstos pueden desencadenar en su médico. Probablemente aquí hay pacientes que dominan o afectan la personalidad y la claridad de su juicio en la apreciación de los síntomas del enfermo. No es lo mismo estar frente a un enfermo con un nivel mínimo de cultura o en presencia de un científico. Los factores sicológicos del paciente deben ser atendidos con criterios rigurosamente científicos. Todavía es notorio ciertos rezagos del pasado, que hacen relación a etapas médicas superadas, ligadas a la magia, al empirismo o el folclorismo. Con una interpretación científica rigurosamente fría, como a ella corresponde, logramos objetivizar mejor la situación del enfermo, y situarlo en el terreno ideal o depurado de su patología, en el medio y en el ambiente en que ha vivido. Este es, quizás el aspecto más delicado, del manejo médico del ulceroso, donde los factores síquicos exaltados en él, no son sino, un paso más o menos con relación al no ulceroso, o un factor superior con relación a la sociedad. En mi concepto, si sobre estas bases, uno logra establecer una buena interrelación con su paciente, cualquiera de las otras medidas, no son sino factores adicionales que hacen que el proceso de mejoría y cicatrización del ulceroso, se cumplan en términos más confortables y en tiempo más corto.

Corrobora esta apreciación, el éxito obtenido en el pasado con normas tan elementales, que ni siquiera resisten la confrontación con los mecanismos fisiopatológicos generadores de la úlcera péptica. Puede afirmarse que un médico conocedor de la génesis de la úlcera péptica, con una personalidad clara frente a sí y frente a su paciente, obtiene magníficos resultados en el manejo de sus pacientes ulcerosos no complicados con cualquier esquema de tratamiento.

El reposo es importante en las fases agudas de la úlcera; hay pacientes que sin ninguna o escasa terapéutica, sacados temporalmente de sus preocupaciones habituales del trabajo y colocados en condiciones ideales de reposo, tienen una tendencia a la remisión y cicatrización de su lesión. Cuando deseamos apreciar el poder de cicatrización rápido de una úlcera, por duda de estar frente a una complicación, o duda frente a la benignidad en la úlcera gástrica, creemos que el rigor del tratamiento debe ser mayor, el reposo indispensable, y el diagnóstico y conducta deben apoyarse en la apreciación endoscópica repetida.

Debe eliminarse todo tipo de drogas que ataquen la mucosa gástrica, en forma directa o indirecta, tales como los derivados del ácido acetil salicílico, fenilbutazona, corticoides, cafeína, etc.

En cuanto a sedantes, creemos que el principal de ellos, es naturalmente el médico. Cuando se establece una buena interrelación, la necesidad de éstos es mínima. Pero si fuesen necesarios los barbitúricos, en especial el fenobarbital, algunos reguladores neurovegetativos y ataráxicos pueden ser de utilidad. Su acción estaría en la corteza o núcleos inferiores, bloqueando el estímulo vagal. Algunos sedantes van mezclados con anticolinérgicos, es necesario tenerlo en cuenta en los casos de asociación de úlcera péptica y hernia hiatal, donde éstos pueden aumentar el reflujo.

Cuando hay tendencia a la depresión, la interrelación médica debe ser más fuerte; si fuese necesario el uso de drogas antidepresivas, éstas pueden resultar de alguna utilidad.

MEDIDAS DIETÉTICAS

En general, el régimen alimenticio debe ser flexible, adaptado hasta cierto punto a las condiciones socio-económicas, deben eliminarse los alimentos que estimulan en forma notoria la producción de ácido clorhídrico tipo cafeína, y los que el paciente reconoce que en él son desencadenantes de su sintomatología. Se debe tener en cuenta para evitarlos, que los alimentos de gruesas partículas, provocan una fase mecánica de la secreción muy activa, y que los de mayor contenido graso son motivo de retención, e incrementan la fase gástrica o antral. El régimen debe ser bien balanceado, agradable y bien presentado. En la fase aguda, entre la inminencia de complicación de la úlcera péptica, consideramos que el régimen debe aproximarse al horario y puede ser lácteo, líquido o blando, complementado con la vía parenteral. Cuando acudimos a esta severidad dietética, creemos debe combinarse con antiácidos líquidos horarios.

No hacemos distinción de régimen entre el ulceroso gástrico y duodenal, sino con relación a la capacidad de evacuación gástrica. Cuando ésta está comprometida totalmente, pasamos sonda gástrica, suprimimos la alimentación oral, obviamente establecemos los líquidos parenterales y evaluamos con la prueba de sobrecarga salina, si estamos en presencia de un paciente quirúrgico o médico, para reiniciar la alimentación, pasando primero por la fase líquida, como es lo lógico en estos casos.

MEDICAMENTOS ANTIACIDOS

Basados en que no se ha podido demostrar úlcera péptica en ausencia de ácido clorhídrico. Toda la terapéutica médica desde el pasado, ha venido dirigida a controlar la acidez en los pacientes ulcerosos.

Está probado que estos medicamentos al producir la neutralización en la concentración de 1a acidez reducen el tono del estómago y disminuye el dolor. Parece demostrado que su uso permanente no previene las recidivas o recurrencias, lo que hace innecesario su uso continuado. Sin embargo, es punto de controversia, si su empleo en los períodos agudos, disminuye la extensión y profundidad del proceso ulceroso. La evidencia desde luego, es que proporciona rápido bienestar adecuadamente usado en estas fases. En relación a su tiempo de acción buffer óptimo en estado de hambre o estómago vacío, es sólo de 30 minutos para la mayoría; no obstante cuando el paciente ingiere comida, el uso de los antiácidos una hora después, los lleva a su efecto buffer óptimo por un período de dos horas. Hay pues, bases racionales. Una y tres horas después de las comidas, y desde luego al acostarse en las fases de manejo corriente en la úlcera péptica, y razones para usarlos horariamente, en aquellos períodos ulcerosos que debemos conducir con régimen líquido inicial.

Todos los antiácidos está demostrado en la actualidad, son absorbibles.

La división tradicional de antiácidos absorbibles y no absorbibles, ha sido sustituida por la de más o menos poder absortivo, desde luego, el bicarbonato de sodio, de calcio y óxido de magnesio, conservan la supremacía de absorción. Estos antiácidos prácticamente han sido eliminados por sus contraindicaciones o de rebote en algunos de ellos, y sólo su uso es limitadísimo a pacientes con sangrado debidamente seleccionados por prevención de impactación fecal.

Los antiácidos menos absorbibles más comunes son hechos a base de hidróxidos de aluminio o magnesio. Los primeros, tienden a producir constipación, se combinan con los fosfatos de la alimentación y pueden provocar, en casos de ingestión prolongada, deplesíón de fosfato, que puede ser útil en pacientes renales con hiperfosfatemia. Los segundos tienden a producir diarrea y su uso indiscriminado, puede ocasionar fenómenos de hipermagesemia, grave en pacientes renales.

El uso reaccional de los antiácidos debería hacerse en base al gastroacidograma, pero esto no es viable, ni justificable desde el punto de vista práctico. Como norma general, los pacientes con úlcera duodenal, son en su mayoría hipersecretores y deben recibir dosis mayores de antiácidos, que los gástricos. Una dosis ideal para los ulcerosos duodenales, sería aquella que tuviera entre 75 y 150 miliequivalentes de hidróxido, que equivale a 30 o 60 mililitros; y para los ulcerosos gástricos una que oscile entre 40 y 75 miliequivalentes, que equivale a 15 o 30 mililitros.

ANTICOLINERGICOS

Establecida la gran influencia del nervio vago, en la producción de la enfermedad ácidopéptica, comprobada experimental y quirúrgicamente, los anticolinérgicos se empezaron a usar en forma amplia en el manejo y tratamiento de la úlcera péptica. En la actualidad su uso se encuentra muy limitado por los fenómenos secundarios que producen estos medicamentos. La utilización en el servicio de gastroenterología, se dirige a aquellos pacientes con úlcera duodenal que sean grandes hipersecretores, que no tengan fenómenos de retención gástrica, no se asocien con hernia hiatal y no tengan las contraindicaciones generales de los anticolinérgicos.

OTROS MEDICAMENTOS

El arsenal terapéutico que se ha venido ofreciendo al médico por

intermedio de las casas productoras de drogas, haría necesario de muchas cartillas para enunciar siquiera sus nombres y mucho más para hablar de las bondades anunciadas por los productores. Muchos de estos fármacos no tienen siquiera la efectividad terapéutica del tradicional antiácido, por lo cual nos parece, no viene al caso, el mencionar esta clase de sustancias, por su poca o nula utilidad práctica.

Sin embargo, merece destacarse dos fármacos, para evitar que se utilicen inadecuadamente, como venimos observándolo. Se ha presentado un producto que tiene acción selectiva sobre la gastrina, que es la proglumida, que en forma comercial es el Buscalide, al cual se asocia la buscapina. Algunos trabajos demuestran su acción beneficiosa en la enfermedad ácido péptica, pero sus resultados no parecen ser superiores a los antiácidos. El segundo producto son los bloqueadores de los receptores H2, el último de los cuales promovido amplia e indiscriminadamente por sus productores como la Cimetidina (Tagamet R) tiene demasiados efectos colaterales y ventajas terapéuticas que no parecen superar la medicación tradicional, excepto, que en el paciente ulceroso duodenal, actúe acelerando la mejoría de sus síntomas, en unos pocos días, si se compara con el uso de los antiácidos aislados, a costa de un gran precio y de efectos colaterales funestos que todos los días aumentan según los artículos de las revistas especializadas en gastroenterología.

Debemos aclarar que los bloqueadores de los receptores H2, no curan la úlcera péptica, como no lo hace ninguna droga en el presente.

El esquema del manejo médico del paciente ulceroso, sigue siendo el tradicional, y el médico el factor esencial del éxito.