Insuficiencia respiratoria aguda en el Niño

Diagnóstico y Tratamiento

El sostenimiento de la vida humana, se basa en dos fluidos fundamentales: El aire y la sangre Ambos circulan por vías amplias y expeditas para mantener una suplencia abundante y más que suficiente. Maravilla saber que mantenemos una reserva que cuadruplica las necesidades de ambos fluidos; la suspensión brusca de alguno de los dos, produce alteraciones en el otro, y un trauma inmenso en la economía humana, que muchas veces puede llevarlo a la muerte. En el niño la I. R. A. es de particular importancia, debido a sus características fisiológicas y anatómicas y se presenta en forma mucho más severa. (Cuadro N° 1).

El éxito en la terapéutica de un proceso que amenaza la vida, depende de una buena orientación en el problema específico, un buen diagnóstico etiológico, de la oportunidad, diligencia y acierto en el plan terapéutico, así como de los cuidados intensivos, reconocimiento y resolución oportuna de las posibles complicaciones, hasta que el paciente salga exitosamente de la condición crítica con óptimo restablecimiento y sin secuelas neurológicas o pulmonares, en este campo en particular.

Analizando las causas fundamentales de I. R. A. en el niño. (Cuadro N° 2), nos damos cuenta I que hay entidades que se presentan como una Gran Emergencia o sea que requieren un tratamiento inmediato, como serían:

1. Intoxicación por drogas (0-piaceos, barbitúricos, etc.).

2. Aspiración de cuerpos extraños sólidos o líquidos.

3. Sofocación

4. Tétanos.

5. Aplastamiento del tórax.

6. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido.

CUADRO No1 CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS DEL RECIEN NACIDO

1 - METABOLICAS:

A) Contenido de H20 superior al adulto

B) Superficie corporal (6 veces + pérdidas insensibles)

C) Función renal inmadura (Vol. urinario elevado)

D) Necesidades H20 150 CC / KG R. N. 100 CC / KG 2 años

E) Mayor necesidad de K.

F) Hipocalcemia fácil

G) Hidratos de carbono 13 - 14 Gms. / KG

H) Calorías 100 - 120 Cal. / Kg. / 24 horas

I) TEMPERATURA: Hipotermia Hipertermia

2.— RESPIRATORIAS:

A) Ventilación diafragmática fundamentalmente

B) Respiración nasal- Reflejos disminuídos (Tos-Nauseas-Deglución)

C) Consumo de 02 alto (7 MI. / Kg. / Mto.)

D) Superficie intercambio alveolar insuficiente

3.— CIRCULATORIAS:

A) Masa sanguínea proporcional al peso (70-80 MI. / Kg.)

B) Frecuencia cardíaca alta

C) Hb fetal: Capta fácil 02 libera poco 02 a tejidos

D) Rn relativamente + resistente a la hipoxia

E) Leucocitosis en la primera semana de nacido

En el manejo del niño con I. R. A., es fundamental saber con certeza los datos y valores normales fisiológicos para. un mejor entendimiento de su problema. (Cuadro No 3)

Al examen clínico de un paciente con I. R. a., nos encontraremos con una serie de signos y síntomas, que nos orientarán hacia un diagnóstico preciso; así tenemos que cuando hay obstrucción completa, los signos clínicos más sobresalientes serán:

Cianosis (Aparece en 30 segundos)

Asistolia (Aparece en 10 minutos)

Tiraje

Apnea (No se pueden insuflar los pulmones)

CUADRO N° 2 CAUSAS FUNDAMENTALES DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

(CHRURCHILL-SAFAR)

1.— PATOLOGIA NEUROLOGICA-NEUROMUSCULAR O MUSCULAR QUE COMPROMETE LA FUNCION RESPIRATORIA

A) Depresión del centro respiratorio (Drogas)

B) Guillain Barré - Poliomelitis

C) Miastemia gravis

D) Miotomía congénita - Tétanos

E) Epilepsia

2.— ANOMALIAS MECANICAS DEL TORAX O LOS PULMONES

A) Cuerpos extraños en las vías respiratorias

B) Trauma del tórax

C) Cifoescoliosis

D) Síndrome de Pickwichian

3.— ANORMALIDADES EN EL COEFICIENTE VENTILACION - PERFUSION

A) Obstrucción pulmonar crónica

B) Ventilación artificial mal aplicada Coef. V. P. — VENTILACION ALVEOLAR x MTO — 0.8 aprox.

Flujo sanguíneo x Mto.

4.— TRANSTORNOS EN LA DIFUSION ALVEOLO CAPILAR

A) Edema pulmonar (Síndrome de Mendelson)

B) Fibrosis pulmonar - Asma

C) Neumonía Intersticial

D) Transtorno respiratorio del recién nacido

5.— ANOMALIAS EN LA CIRCULACION PULMONAR

A) Embolismo aéreo

CUADRO NO 3 DATOS FISIOLÓGICOS

NIÑO ADULTO

F.R.C. 90 ml 2500 ml

V. T 18-20 ml 500 ml

FR (6-8 ml / KG) 14 / MTO

40 / MTO

resistencia V. A. 7 CM H20/L/SEG 0.5 - 1 CM H20/L/SG

COMPLIANCE PULM 6 ML/CMJH20 200 ml / CM H20

Ph 7.35 7.45

paC02 mm/Hg 35 45

HC03 mtq/L 26 29

Pa02 mm/Hg 40 – 60 60

SAT 02 90% 90%

BASE EXCESO +5 +2

CAPACIDAD VITAL 50 - 70 ml / KG —

VOLUMEN CORRIENTE 6 - 8 ml / KG

VOLUMEN MINUTO 6 - 8 ml / KG X F.R.

ESPACIO MUERTO 2 ml / KG

Bradicardia: Signo temprano de hipoxia en los niños. Cuando la obstrucción es parcial, se presenta el síndrome de asfixia con hipoxia e hipercapnia: los signos clínicos más frecuentes son:

Ronquido: Obstrucción hipofaringe Estridor: Obstrucción laríngea

Gorgoteo: Cuerpos extraños en vías aéreas

Sibilancias: Obstrucción a nivel bronquial

Taquicardia: Aleteo nasal, arritmias, cianosis.

De lo anterior se deducen dos tiPos de tratamiento:

Etiológico: cuando se conoce la causa de la I. R. A. y que sea corregible, como en el caso de: Asfixia neonatal por Demerol o Morfina: Hernia Diafragmática del recién nacido; Anillo vascular; Neumotorax a tensión; Inhalación de Cuerpo Extraño.

De sostenimiento: Cuando las medidas preventivas o el tratamiento etiológico no pudieron aplicarse, fueron inefectivas o serán prolongadas, requiriendo de procedimientos de sostén, mientras se logra la respuesta adecuada. Se basa en asegurar o restaurar los mecanismos de seguridad que sostienen una buena inspiración, y que se pierden brusca o paulatinamente cuando ocurre la emergencia Cuadro N° 4)

CUADRO N° 4 MECANISMOS DE SEGURIDAD PARA MANTENER RESPIRACION NORMAL

1.— TONO MUSCULAR: Mantiene vías aéreas permeables

2.— LA TOS: Vigila la entrada de cuerpos extraños a las vías aéreas

3— LA DEGLUCION: Vía de derivación al tubo digestivo (secreciones, etc.)

4.— EL SUSPIRO: Hace ventilar las áreas menos ventiladas

5.— LA HUMEDAD: De las membranas mucosas que mantienen normal respiración

6.— ACTIVIDAD CILIAR: Para drenar las vías respiratorias y prevenir las infecciones.

De lo dicho anteriormente se esprende que la función del mé-dico radica en dos puntos:

a) Mantener permeable las vías aéreas mediante aspiración a-decuada de secreciones, y aspiración bronquial si es necesario. La fluidificación de secreciones es una de las medidas primordiales, para lograr mantener la permeabilidad de las vías aéreas, en forma prolongada, para lo cual es necesario corregir la deshidratación, que es frecuente en estos pacientes, y además proporcionándoles ambiente húmedo, haciendo uso de los nebulizadores que liberan partículas cuyo tamaño varía entre 10 y 20 micras, o el ultrasónico, partículas entre u-na décima de micra y cinco micras, permitiendo su entrada a las vías aéreas periféricas (Bronquiales y alvéolos pulmonares) por esto su mejor indicación es en las bronconeumo-nías y atelectasias, adaptado a un aparato de presión positiva.

b) Mantener la temperatura corporal, entre 36 y 37°C, es un paso primordial en el control de la I. R. A., ya que la hiperter-mia y a hipotermia, aumentan el consumo de oxígeno.

c) Mantener ayuno y evitar distensión abdominal, en todo niño con I. R. A., para favorecer movimientos respiratorios, particularmente en el lactante, cuyo diafragma tiene gran participación en la respiración. El ayuno será interrumpido al mejorar al paciente para evitar acidosis e hipoglicemia.

d) Oxigenoterapia: Está indicada siempre que se sospeche o se compruebe la sospecha de hi-poxemia, con cifras de Ap02 menores de 60 mm de mercurio. El 02 es un gas seco, frío y en concentraciones altas es tóxico, por lo que se aconseja administrarlo con 95-100% de humedad, a temperatura corporal y a concentraciones menores de 50%. El procedimiento más práctico y efectivo para lograr concentraciones adecuadas de 02 es mediante cateter nasofaríngeo. También se puede administrar por medio de respiradores de presión positiva.

Cuando la insuficiencia respiratoria no mejora con las medidas de sostenimiento enumeradas, está indicada la intubación y asistencia de la ventilación; o cuando la gasometría sigue mostrando retención de 002 mayor de 60 mm de mercurio, e hipoxemia de menos ¿e 40 mm de mercurio. La intubación puede ser oral o nasotraqueal, siendo esta última la ideal en niños, por tener mejor tolerancia para el paciente y su laringe.

Cuando el paciente se intuba, se deben seguir los siguientes pasos:

a) Rectificar que el tubo sea el mayor que centre libremente en la laringe, para no lesionar la mucosa.

b) Controlar con examen físico y radiológico, la posición correcta de la cánula, cuyo extremo deberá estar por encima de la carina.

c) Vigilar la permeabilidad de la cánula cada 20 minutos, haciendo aspiración estéril cuantas veces sea necesario, Instilar cada hora medio a dos cms. cúbicos de solución salina por el tubo, seguida de aspiración.

a) Registro de datos clínicos y gasometría. Valoración clínica cada 20 minutos según la gravedad.

Complicaciones: Obstrucción o desplazamiento del tubo. Infección secundaria. Atelectasia. Neumotó-rax. Neumomediastino. Lesión de la mucosa laríngea. Estenosis tar-

Decanulación: Cuando los sig-nos vitales y la gasometría se ha-

yan estabilizado dentro de lo normal; o la relación EM/VC se normalice (Vds/Tv = 0.3).

Técnica decanulación: Estómago vacío, aspiración de secreciones de nariz, bucofaringe y cánula. Ambiente húmedo y vigilancia estrecha en el período posterior.

En el niño debe preferirse siempre la intubación, para iniciar la ventilación, pero habrá condiciones especiales en las que se impone la necesidad de la traqueosto-mía, la cual deberá evitarse en lo posible, sobre todo en los niños recién nacidos o lactantes, los cuales son los que presentan la morbilidad más alta atribuíble a la traqueostomía. Como indicaciones de la misma podríamos considerar:

a) Obstrucción de vías aéreas altas o bajas, con insuficiencia respiratoria e hipoventilación alveeolar, PaC02, mayor de 60 milímetros de mercurio, a pesar de la intubación y demás medidas señaladas.

b) Cuando la intubación es técnicamente imposible, o se prolongara más de 72 horas.

c) Retención de secreciones a pesar de la intubación.

d) Tipo de patología de tratamiento prolongado: Congénitas, infecciones, tumores, sistema nervioso central o periférico, torá-xico (Cirugía trauma).

En el Cuadro N° 5 podemos resumir las ventajas y desventajas de los dos procedimientos, intubación y traqueostomía, sin dejar de tener en cuenta que cada uno de ellos tiene sus indicaciones muy precisas, sobre todo en los niños.

Por último haremos hincapié sobre lo que es la Terapia Inhalatoria, fundamental para el éxito en el manejo de todo paciente, con problema de I. R. A. o crónica de diverso origen. Inicialmente la terapia Inhalatoria, se usó en forma empírica, pero en los últimos años, ha habido grandes avances, no solo en la técnica, sino en el equipo para la aplicación de esta Terapia. Por eso es necesario actualizar y enseñar al personal médico, técnico y de enfermería intensivista, para que hagan uso de estos procedimientos, con resultados óptimos, evitando riesgos y complicaciones, que pueden ser mortales por desconocimiento de la práctica de esta nueva disciplina. (Cuadro N° 6).

Oxinoterapia: Como ya lo mencionamos, el oxígeno es la droga más. importante y fundamental, en todos los procesos que conduzcan a hipoxia, pero como droga que es, tiene sus propiedades, ventajas y desventajas, de donde debe administrarse en forma racional y a-decuada a cada paso en particular. Hay diferentes maneras de hacerlo ( Cuadro No 7).

CUADRO N° 5 TRAQUEOSTOMIA Vs. INTUBACION NASOTRAQUEAL

VENTAJAS

TRAQUEOSTOMIA INTUBACION

Manejo fácil de Enfermería Procedimiento fácil, se puede repetir

Facilidad para aspiración Diámetro nasal amplio en menores de 2 años

No hay aspiración de contenido gástrico Menor incidencia de complicaciones

DESVENTAJAS

Procedimiento difícil Necesitan sedación para tolerancia Más complicaciones quirúrgicas Edema laríngeo y laringotraqueobronquitis

(Hemorragia, neumotorax) Estenosis y secuelas severas Obstrucción por secreciones

Cicatriz, infección cruzada Manejo de enfermería difícil

CUADRO N° 6 TERAPIA INHALATORIA

Tratamiento por inhalación que abarca la maniobra de insuflar aire al pulmón, la de administrar medicamentos, 02, humedad y otros.

DIVISION:

Oxigenoterapia

Ambiente húmedo

Medicamentos por inhalación (Presión +, Aerosol)

Respiradores o ventiladores

Terapia intensiva respiratoria

CUADRO N° 7 OXIGENOTERAPIA

FORMA Y VIAS DE ADMINISTRACION:

A) 95 - 100% humedad, temperatura corporal y concentraciones perfectamente dosificadas.

B) VIAS DE ADMINISTRACION:

CAMARAS: Incubadora, Tienda de 02, Croupette, Cámara Hiperbárica

MASCARILLAS: Venturi, Aerosol, Conreservorio

CATETER: Nasal doble - 30% con 6 Ltrs. / M. Nasofaríngeo - 2-3 litros / M.

INTUBACION: Endotraqueal - Traqueostomía RESPIRADORES: (40 - 100%)

DISPOSITIVOS DE PRESION POSITIVA: P. E. E. P.

C.P.A.P.

Dosificación y efectos tóxicos del oxígeno. La hipoxia por debajo de 25 mm de mercurio, produce daño cerebral, y la hiperoxia con Pa02 mayor de 150 mm de mercurio, puede producir fibroplasia retrolenticular y ceguera en el prematuro. En los últimos años se ha reportado que el oxígeno no solo es tóxico por exceso, sino también cuando se administra en concentraciones altas o bajas por tiempo prolongado (No pasar de 33% por tiempo largo). Sus efectos tóxicos sobre el parenquima pulmonar, llevan a la displasia broncopulmonar.

Ambiente Húmedo. Administración de humedad en aerosol, con o sin oxígeno. Se puede dar con cámara, mascarilla, P. P. I., intubación o traqueostomía. Puede ser fría o a la temperatura corporal. Se emplean los nebulizadores:

a) Mecánicos: Partículas entre 10-30 micras de diámetro.

b) Micronebulizadores: Partículas de 1-3 micras de diámetro.

c) Ultrasónicos: Partículas de 0.1-5 micras de diámetro.

Respiradores o ventiladores: Parte primordial de la Terapia Inhalatoria. Indicación ideal en pacientes muy graves, con insuficiencia respiratoria de causa diversa que puede ser reversible, con manejo adecuado, evitando daño cerebral y su secuela. En ocasiones, la gravedad del paciente no permite hacer gasometría, debiéndose asistir la ventilación de inmediato, según la clínica.

Terapia intensiva respiratoria. Se hace indispensable en todo hospital crear una Terapia Respiratoria Intensiva, para concentrar los pacientes afines, el equipo especial, y el personal entrenado, para sistematizar procedimientos y mejor protección al equipo.

Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente debemos concluír que lo más importante durante el tratamiento del paciente con insuficiencia respiratoria aguda, es el cuidado inteligente y constante de enfermería por 24 horas. Ha habido mucho entusiasmo, para inventar aparatos respiratorios y de monitoria, sobre todo para tratar el síndrome de dificultad respiratoria pero ninguno ha dado tan buenos resultados, como hacer equipos de médicos y enfermeras, entrenados y entusiasmados inteligentemente para entender este tipo de patología.

BIBLIOGRAFIA

1. Rangel, C. M. L.: Insuficiencia Respiratoria en Pediatría. Segunda Edición. La Prensa Médica Mexicana, 1976.

2. Shapiro, B. A: Clnical Application of Respiratory Care. Year Book Medical Publishers, 1975.

3. Longh V. Pediatric Respiratory Therapy. Year Book Medical Publishers, 1974.

4. J. A. Young, D. Crocker. Principles and Practice of Inhalaüon Therapy. Year Book Medical Püblishers, 1974.

5. Devenport H. I.: Anestesia Pediátrica. Salvat Editores S. A. 1976.

6. Roberts K. D.: Edwars J. M.: Poediatric Intensive Care. Blackwell Scentific Publications, 1971.

7. Abramson, V.: Reanimación del Recién Nacido. Segunda Edición. Salvat Editores 1975.