RADIOLOGIA
Y CLINICA DELA OSTEOMIELITIS PIOGENA EN EL NIÑO
Recibido
para publicación el 23 de Julio de 1985.
INTRODUCCION
Las lesiones osteomielíticas han sido
observadas en momias egipcias con una antigüedad de cuatro mil años.
Pasteur ya había observado que en el material
purulento de un osteomielítico, se aislaba en germen idéntico al que se
encontraba en los forúnculos. Lexer en 1894, llegó a la conclusión de que el
flujo sanguíneo metafisario tenía características especiales que propiciaban
embolias bacterianas.
En 1944, la introducción de la penicilina
produjo un cambio espectacular disminuyendo la mortalidad y curando sin
secuelas un gran porcentaje de enfermos. No obstante el panorama de este
padecimiento en la actualidad, dista mucho de ser el óptimo.
Mencionamos nuestra experiencia en esta
enfermedad, intentando establecer el comportamiento y las repercusiones siones
que inciden en la población infantil.
MATERIAL Y METODO
Se analizaron 185 casos en el Instituto
Nacional de Pediatría de la ciudad de México, del año de 1971 a 1981. Del sexo
masculino se encontraron 123 y del femenino 62. Se les distribuyó por grupos de
edad y por casos agudos y crónicos. Se investigó el hueso afectado; así como la
bacteria responsable de la enfermedad. Se anotaron los hallazgos clínicos al
ingreso a nuestra Institución y el tiempo de evolución antes de acudir a ella.
Las placas radiográficas fueron estudiadas minuciosamente, registrándose sus
hallazgos al tiempo del diagnóstico y durante la evolución del padecimiento.
Se incluyeron en el estudio los pacientes que
contaban con expediente clínico y radiológico, fundamentalmente, asi como con
uno o ambos de los resultados de bacteriología e histopatología.
RESULTADOS
Esta enfermedad ha sido clásicamente descrita
en niños, donde se informa una relación de 2:1 a favor del sexo masculino. En
nuestra serie esta relación se mantiene. La mayor incidencia fue durante la
edad escolar, totalizando el 47.5% (Figura 1).
Fue inquietante el número de casos crónicos (66%)
recibidos en nuestro Hospital, y el adolescente y escolar ostentan el 77% del
total de estos casos (Figura 2).
Coincidiendo con casuísticas previas, los
huesos más afectados fueron el fémur (33%), tibia (19.4%), húmero (10.2%) y
maxilar (4.3%) (Figura 3).
Se obtuvieron 129 muestras bacteriológicas,
encontrándose el Staphylococcus aureus con una incidencia del 40.3%;
subsiguiéndole en frecuenica los cultivos mixtos con 16.3%; y la combinación de
Staphylococcus aureus con Haemophilus influenzae con 9.3%. Las Enterobacterias
comprendieron el 5.5%; y los Streptococcus
el 5.4% (Figura 4).
Los hallazgos clínicos más frecuentes a la
admisión del paciente fueron: el aumento de volumen local (70.8%), el dolor
local (64.9%), y la fiebre (55.7%). La fistulización se encontró únicamente en
los casos crónicos (44.9%). (Figura 5).
Notablemente llama la atención que los
pacientes se hayan presentado tardíamente al momento del diagnóstico, lo cual
contrasta con casuísticas extranjeras. Del día 20 al 30, después de haber
iniciado su padecimiento, se admitieron 23 pacientes (12.4%); del día 30 a los 2
meses se encontraron 30 pacientes (16.2%); y 84 pacientes posterior a los 2
meses (45.5%), y por lo tanto este último grupo implica prácticamente la mitad
de los pacientes revisados (Figura 6).
Los cambios radiológicos en la fase aguda de
la osteomielitis, señalan en forma relevante el aumento en las partes blandas,
apreciándose en el total de los 42 pacientes estudiados y encontrados en los
primeros 6 días del inicio de su padecimiento. La desmineralización es el signo
radiográfico que le sigue, conservándose su predominio hacia el décimo día, no
obstante que el aumento del volumen de partes blandas pasa a formar parte de
otros signos encontrados durante este período (ruptura de la cortical, reacción
periostial y necrosis).
Hacia el vigésimo día nuevamente muestra un
franco ascenso el aumento de partes blandas, probablemente no como un indicador
radiográfico incipiente diagnóstico, sino participando de un proceso infeccioso
perfectamente establecido, y alternando con otros datos de proceso activo agudo
como la reacción periostial, ruptura de cortical, desmineralización y necrosis
(Figura 7).
Analizando la Figura 8, encontramos una
inversión o aplanamiento de los datos previamente mencionados, y aparecen el
involucro y el secuestro como imágenes radiográficas de un proceso ya crónico.
Efectúan un ascenso espectacular, sobretodo el involucro, del día 30 al 60.
Aparecen también la desmineralización, necrosis, ruptura y reacción periostial,
así como el aumento de partes blandas; coexistiendo como elementos de un evento
inflamatorio aún no resuelto (Figura 8).
Los cambios radiográficos más relevantes
producidos por Staphylococcus aureus fueron la necrosis y la desmineralización,
predominando del día 7 al 30. La necrosis representando múltiples abscesos
locales coalescentes; comportamiento distintivo del Staphylococcus aureus. Y la
desmineralización como elemento menos específico, pero que posiblemente esté en
relación a un aumento de la perfusión local, como respuesta del organismo a un
grave proceso infeccioso, y que por lo tanto condiciona recambio de la matriz
ósea y de depósitos de calcio (Figura 9).
COMENTARIO
Se considera que existen elementos que
propician la instalación de una infección osteomielítica. Los trabajos de
Trueta (1), enfatizan la importancia del flujo sanguíneo cerca de la placa
epifisaria, el cual se encuentra lentificado ya que el diámetro del asa
aferente capilar es de 8 micras y el eferente de 15 a 60 micras con una entrada
a vastos sinusoides. Por otra parte se menciona una ausencia de fagocitos en el
asa aferente del capilar metafisario, y la presencia de células fagocíticas
inactivas en el asa eferente; todos estos factores favorecen la instalación y proliferación
bacteriana a este nivel (2).
Los síntomas y signos de la osteomielitis
piógena, varían con la intensidad, localización y extensión de la infección;
así como la edad y resistencia del huésped (3).
Los síntomas iniciales más frecuentemente encontrados son: fiebre, dolor y aumento de
volumen localizado al segmento o segmentos lesionados. (4,5)
Desde 1927, Laurell señalaba que el primer
signo radiológico de una osteomielitis piógena, era la aparición de edema de
tejidos blandos, en la periferia de la zona enferma. Se le estableció como un
índice de sospecha dentro de los primeros 3 días de iniciado el padecimiento
(6, 7, 8). Capitanio y Kirkpatrick mencionan que este dato es inespecífico,
principalmente, antes de aparecer la destrucción ósea o la reacción o formación
del hueso del periostio (9). Creemos que aún cuando este signo es
inespecífico, los resultados obtenidos
demuestran su importancia y atención al revisarse un estudio radiológico. El
aumento de partes blandas, localizado inicialmente a planos musculares
profundos y a la metáfisis, y posteriormente a planos superficiales. El edema
subcutáneo es el último en observarse (10, 11, 12, 13. El edema se observa como
un incremento en el espesor del tejido blando y obliteración o desplazamiento
de los planos radiolúcidos de las facias musculares (14) (Figura 10).
Los siguientes cambios ocurren cuando pequeños
focos de necrosis purulenta o abscesos se desarrollan en los tejidos de la
médula ósea. Teóricamente, estos coinciden con la descalcificación local (15).
Se observa una disminución de la densidad ósea, uniforme y cercana al extremo
de la diáfisis y radiológicamente se identifica como desmineralización
(16).
Al
organizarse múltiples abscesos
locales y unirse, dan lugar a focos de necrosis óseas, los que a los
rayos X se visualizan como pequeñas áreas radiolúcidas. Su ocurrencia se ha
demostrado entre el quinto y décimo cuarto día, con un promedio de diez días
(17).
Cuando la infección alcanza la cortical, la
destruye y lo que se observa radiológicamente es irregularidad y ruptura
de la cortical (Figura 11).
La reacción perióstica,
se caracteriza por un levantamiento del periostio paralelo a la diáfisis y que
está en relación a la extensión
del absceso subperióstico. El
desarrollo de esta reacción es variable, aun cuando las formas unilaminar y
multilaminar son las más frecuentes (18) (Figura 12).
La propagación de la infección al elevar el
periostio va a estimular la formación de nuevo hueso, el cual se desarrolla en
un lapso de 3 a 6 semanas. Se aprecia como una banda relativamente gruesa,
paracortical y de densidad aumentada. Este es el primer signo de involucro,
y que de continuar produciéndose creará una banda ósea que llega incluso a
envolver el segmento de hueso enfermo (19) (Figura 13).
Los
secuestros aparecen entre la
tercera y sexta semana después del inicio de la enfermedad. Estas porciones de
hueso necrótico conservan su densidad original y el hueso adyacente viable
muestra desmineralización. Los secuestros más frecuentemente vistos son los que
se encuentran en un involucro rodeados de material purulento, lo que
proporciona una delimitación nítida radiológica de sus lechos (18,20) (Figura
14).
Durante la curación el hueso vivo recupera su
densidad original. Las cavidades ocupadas por tejido fibroso se presentan como
áreas de rarefacción en el hueso engrosado y escleroso.
Una vez resuelta la infección, se hace
evidente una zona esclerosa, de densidad aumentada o irregular. En niños el
hueso puede adquirir un aspecto cercano a lo normal en pocos años (21,22).
Algunas ocasiones las manifestaciones
radiológicas no son características de osteomielitis y esto obliga a realizar
otro tipo de procedimientos como la punción o bipsia del sitio afectado con
envío de muestras a bacteriología e histopatología; gama-grama óseo; y otros
menos utilizados como la arteriografía y to-mografia computada (23, 24, 25).
Dos de las enfermedades trascendentales por su
repercusión clínica sobre el paciente se muestran en la Figura 15y 16.
Consideramos que el recurso clínico y
radiográfico, continuan siendo los elementos diagnósticos más asequibles y
utilizados. Esto último condiciona que el médico reconozca los cambios que se
producen en la osteomielitis en un contexto clínico y radiográfico, sin olvidar
otros procedimientos que en algunos casos podrán estar indicados.
La osteomielitis sigue siendo un problema
vigente que puede alcanzar grandes proporciones en el niño. Su reconocimiento
temprano y tratamiento adecuado, evita que se acuda con cambios físicos
irreversibles y gravese incluso fatales.
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