PRESENTACION DE NALGAS

El parto en presentación de nalgas se considera distócico o complicado por los riesgos a los cuales se somete la madre y especialmente el feto.

DEFINICION: Cuando el feto se encuentra en situación longitudinal con las nalgas o las extremidades inferiores, presentándose en la pelvis materna y en el canal del parto se denomina presentación de nalgas. También se denomina presenta ción podálica, presentación sacra y presentación pelviana o de pelvis.

CLASIFICACION: Se conocen tres tipos de presentación de nalgas:

1. Presentación franca de nalgas: Cuando los miembros inferiores y los pies permanecen extendidos sobre el abdomen del feto y las caderas se presentan en la pelvis materna.

2. Presentación completa de nalgas: Cuando se conserva la actitud fetal normal y las nalgas y los pies se presentan simultáneamente sobre la pelvis materna.

3. Presentación incompleta de nalgas: Cuando se presentan uno o ambos pies o una rodilla en la pelvis materna y e! canal del parto. En el trascurso del trabajo de parto una presentación de nalgas completas puede transformarse en una de nalgas incompletas.

ETIOLOGIA: Como causales de presentación de nalgas se mencionan: La prematuridad. muerte intrauterina del feto, el polihidramnios. el oligohidramnios. embarazo múltiple, estrechez pélvica, la placenta previa, la implantación de la placenta en un cuerpo uterino, los fibromas uterinos y las alteraciones congénitas de) útero, la multiparidad y la sobredistensión uterina, la extensión de las piernas del feto. la hidrocefalia, la anencefalia. y otras alteraciones del sistema nervioso central y algunas anomalías cromosómicas, como las trisomías de los cromosomas N°s. 13, 18y21.

DIAGNOSTICO: El diagnóstico se hace durante el embarazo por la palpación abdominal y por el tacto vaginal durante el trabajo de parto. La auscultación de los ruidos fetales por encima del ombligo, la ecografía y la radiografía plana de abdomen pueden confirmar el diagnóstico.

TRATAMIENTO: La paciente que llega en trabajo de parto si tiene cesárea previa ésta debe repetirse, pues el parto vaginal en estas pacientes sólo se permitirá a la presentación de vértice. Si e! peso estimado del feto está entre 2.500 y 3.500 gramos el parto puede permitirse por vía vaginal cuando la pelvis materna es ginecoide y los diámetros del estrecho superior, medio e interior y del canal del parto tienen unas dimensiones superiores al promedio normal. Las dimensiones mínimas pélvicas maternas para probar el parto por vía vaginal son:

ANTEROPOSTERIOR (C.M.) TRANSVERSO

Canal del parto 12.0 12.0

Estrecho medio 12.0 10.0

Interespinoso

Si el feto pesa menos de 2.500 gramos o más de 3.500 gramos se recomienda el parto por cesárea.

Sólo se exceptúan las pacientes que tienen antecedentes de partos vaginales, sin dificultad, con fetos macrosómicos.

MANEJO DE LAS MEMBRANAS FETALES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: Debe procurarse por conservar las membranas íntegras durante el período de dilatación, el mayor tiempo posible. Se controlará la fetocardia y el trabajo de parto frecuentemente con el monitor. Si se requiere amniotomía, en algún momento, ésta sólo se hará en los tipos de presentación franca y completa de nalgas, bien aplicados al cérvix para evitar el prolapso del cordón.

Si el tipo de presentación es el de nalgas incompletas se conservan las membranas íntegras y se hace cesárea.

Si hay ruptura espontánea de membranas y no hay prolapso del cordón y se decide continuar el parto vaginal se continuará el monitoreo fetal, ojalá el interno, con la aplicación de un electrodo a una de las extremidades inferiores y un catéter depresión.

Si hay indicación de cesárea ésta se ejecutará oportunamente.

MANEJO DEL PARTO VAGINAL: De ser posible, el parto de nalgas debe ser atendido por dos Obstetras, un Anestesiólogo y un Pediatra.

Durante el período expulsivo la actitud del Médico frente a la paciente debe ser expectante. El niño debe nacer por los esfuerzos de expulsión propios de la madre y con el mínimo de interferencia y sin fuerza alguna por parte del Obstetra.

No es recomendable, en modo alguno, fraccionar desde abajo, ni aplicar oxitocina para mejorar las contracciones.

Si las nalgas no descienden y distienden el periné después de 30 minutos de un buen trabajo de parto en la multigestante y de 60 minutos en la primigestante, hasta ser casi visible el ano del feto en el introito vulvar, debe hacerse cesárea. Si se requiere anestesia, puede hacerse el bloqueo pudendo o anestesia epidural.

Se debe practicar una episiotomia amplia, en el momento en que la contracción inmediata y el esfuerzo expulsivo presionen la distensión del pe riñé y la salida de las nalgas. La más indicada en este caso es la mediolateral.

Cuando salen las extremidades y el tronco hasta el ombligo se tendrá cuidado de que el cordón no esté tensionado, se hace una asa en él de 4 o 6 centímetros para evitar una subsecuente y excesiva tracción sobre el mismo. Con los siguientes movimientos expulsivos se ponen a la vista del Obstetra las escápulas del feto, momento en el cual el Médico puede con delicadeza hacer una leve tracción descendente sobre el feto acompañado de un suave movimiento rotatorio sobre el mismo para facilitar la salida de los hombros.

Si hay retención de cabeza última se recurre para la extracción de ésta a la aplicación de las maniobras de Mauriceau - Smellie - Veit, de Wigand -Martín y Fórceps de Piper. En la flexión de la cabeza fetal radica la esencia y el éxito de estas maniobras. Si los brazos están extendidos se procederá a extraerlos con las maniobras establecidas para el efecto.

Si la gestante llega al Hospital con la presenta ción presionando sobre el periné rápidamente se hace 3 exámenes:

1. Un examen abdominal para evaluar y calcular el tamaño y peso del feto.

2. Un examen pélvico para estar seguro de que el cérvix está completamente dilatado, y

3. Una ecografía o una placa de rayos X, simple de abdomen para estar seguro que el feto está vivo y no tiene la nuca en hiperexten-sión. S¡ el peso es mayor de 3.500 gramos o menor de 2.500 gramos o la cabeza está en hiperextensión se hará cesárea. La estimación del peso fetal se hace mediante la palpación del abdomen y la medida de la altura uterina, el perímetro abdominal y con la aplicación de fórmulas conocidas se puede obtener en forma aproximada el peso fetal. La ecografía nos proporciona datos muy importantes sobre el desarrollo del feto y malformaciones congénitas.

CONDUCTA EN LA CESAREA: La incisión sobre el útero se hace sobre el segmento inferior en sentido trasversal arciforme. Si se requiere su prolongación se hace en forma de J. más bien que en forma de T.

Para extraer el feto debe cogerse de los huesos de la pelvis evitando asirlo de las partes blandas.

Las principales indicaciones para cesárea en presentación de nalgas son:

1. Edad de gestación menor de 36 semanas o mayor de 38 semanas.

2. Estimación del peso fetal menor de 3.000 gra mos o mayor de 3.500 gramos. 4. Estación de menos uno (-1) al iniciar el trabajo de parto.

4. Cuello duro con borramiento incompleto y dilatación menos de 3cms.

5. Primigestante o historia de partos difíciles.

6. Pelvis androide.

7. Presentación completa o incompleta de nal gas.

8. Hiperextensión de la cabeza fetal.

INDICACIONES QUE FAVORECEN EL PARTO POR VIA VAGINAL:

1. Edad gestacional entre 36 y 38 semanas.

2. Estimación del peso fetal entre 3.000 gms. y 3.500 gramos.

3. Estación O al iniciar el trabajo de parto.

4. Cuello blando, borrado y dilatación de 3 cms. o más.

5. Pelvis suficiente y adecuada.

6. Antecedentes de partos anteriores en podáli- ca con peso fetal de 3.500 gramos o más.

7. Antecedentes de partos anteriores en cefáli ca con peso fetal de 4.000 gms. o más.

8. Presentación franca de nalgas.

9. Buena experiencia del médico que va atender el parto.

Ver tabla 1

BIBLIOGRAFIA

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