Definición
Etiopatogenia
Epidemiología
Aspectos clínicos
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Diagnóstico diferencial
Complicaciones
Anexos
Lecturas recomendadas
Atlas
Créditos
Aspectos Clínicos
   
 
Los pacientes con insuficiencia venosa, principalmente del sistema profundo, refieren diversos síntomas que de forma característica son más molestos al principio de la enfermedad que en los estadíos intermedios, y nuevamente empeoran en las fases avanzadas.
Los síntomas más comunes son: Ardor, prurito, dolor pulsátil, calambres, dolor sordo, pesadez, agitación y cansancio en los miembros inferiores. Estos síntomas se presentan en el 50% de los pacientes con varices, de forma episódica y en el 18% de forma continua.

Antes del desarrollo de las úlceras venosas, se suceden una serie de signos clínicos en los tejidos afectados por el aumento de la presión venosa capilar, la extravasación de sustancias desde el espacio intravascular al tejido subcutáneo, y el pobre intercambio de oxígeno y nutrientes, estos signos son: Edema, eczema gravitacional, atrofia blanca, dilataciones venosas, lipodermatoesclerosis.

Edema: Es el aumento de líquido en el espacio intersticial como consecuencia del aumento sostenido en la presión venosa capilar que lleva a fuga de fluido desde el espacio intravascular, la mayoría de las veces como consecuencia del daño endotelial y fibrosis que siguen a una trombosis venosa profunda; el edema también puede ser producido por colección de proteínas en el intersticio, que se da por el mal funcionamiento de los linfáticos; no obstante el edema por si solo no conlleva a ulceración, porque esta es producto de la asociación de edema con otros factores, lo que hace que disminuya el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos y se desencadene la cascada que produce la pérdida de sustancia dermoepidérmica.
Al examen físico hay aumento de volumen de la pierna en su porción inferior, media y/o superior, dependiendo de su severidad y al ser palpado generalmente se produce fóvea, excepto cuando el mecanismo de producción es exclusivamente el daño linfático
.


La enfermedad venosa crónica es una causa importante de edema perimaleolar, este es leve en pacientes con várices no asociadas a otros transtornos y severo en daño post-trombótico. Por lo expuesto anteriormente, prevenir, identificar y tratar el edema se constituye en un pilar muy importante en el manejo del síndrome de insuficiencia venosa.

Eczema gravitacional: Se define como el eritema , xerosis y descamación de la piel de piernas, secundario a hipertensión venosa, que por los mecanismos ya explicados, lleva a hipoxia tisular por formación de barreras fibrosas pericapilares, Con frecuencia este signo sigue al edema persistente. Su apariencia clínica es la de una placa eritematosa y descamativa que se desarrolla en forma insidiosa sobre la cara inferointerna de las piernas, a menudo se acompaña de otras manifestaciones de hipertensión venosa, siendo muy comunes las vénulas dilatadas en el dorso del pie


A medida que progresa la hipertensión venocapilar , la placa se extiende hacia la región media y superior de la pierna, y como consecuencia de los depósitos de hemosiderina en la dermis debidos a la extravasación de eritrocitos a través de los poros endoteliales dilatados, sumado a los depósitos de melanina en la dermis, que son precipitados por los cambios inflamatorios, el eczema va adquiriendo una coloración café, ocre o marrón ( dermatitis ocre ).

Adicionalmente el eczema puede ser modificado por dermatitis de contacto alérgica a medicamentos tópicos, baños con ramas, e infección secundaria.

Cabe anotar que al adoptar medidas que disminuyan la presión en los capilares venosos sumado a una hidratación adecuada de la piel y al uso de esteroides de mediana potencia se frena el proceso del eczema y se corrige el daño ya establecido.

Atrofia blanca: ( Vasculitis livedoide): Es un proceso enigmático, del cual aún no se conoce con exactitud su causa ni su patogenia, un postulado es que se trata de un tipo de vasculitis cutánea de pequeños vasos ( venulitis), otro es que se desarrolla como consecuencia de alteraciones en la cascada de la coagulación, de manera que se presentan trombos y depósitos de fibrina perivenulares, finalmente la frecuente asociación con otros elementos de insuficiencia venosa y con capilaritis , sugiere que el incremento en la presión venosa capilar juega un papel predominante en la etiología. A la inspección y la palpación se evidencia como placas estrelladas, lisas, blanco marfil, de consistencia esclerótica , salpicadas por telangiectasias y petequias, y rodeadas por un halo hiperpigmentado ; estas se localizan principalmente, pero no de forma exclusiva, en el tercio inferior de piernas y pies.

Los cambios fibróticos e inflamatorios de la dermis comprometida sumados a la dilatación, contornos fibrosos y trombosis de los pequeños vasos de la dermis superficial pueden causar isquemia, ulceración y cicatrización recurrentes de la epidermis suprayacente, lo cual aumenta los cambios escleróticos y de coloración que explican la apariencia clínica.

Dilataciones venosas: ( Venas varicosas): El término se refiere a las dilataciones tortuosas visibles en diferentes grados de severidad, de las venas del sistema venoso superficial, usualmente acompañadas de otros cambios de estasis venosa.

Su etiología puede ser primaria por defectos heredados de la pared de los vasos y/o del sistema valvular, o secundaria al síndrome postflebítico. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres que en hombres por factores hormonales, con un pico de incidencia entre los 30 y 40 años.

Lipodermatoesclerosis: Es la combinación de induración, pigmentación e inflamación del tercio distal de las piernas como una de las fases avanzadas del daño cutáneo secundario a la hipertensión venocapilar que lleva a malnutrición e hipoxia tisular. Al examen físico se aprecia dermatitis ocre en el tercio inferior de las piernas, con endurecimiento de la piel, la cual se encuentra adherida a los planos profundos por esclerosis de la dermis y fibrosis del tejido celular subcutáneo, sobre esta se pueden asentar la vasculitis livedoide y finalmente las úlceras venosas; los dos tercios superiores muestran cambios de insuficiencia venosa a menudo con dilataciones venosas, lo que da a la pierna el aspecto de “ botella de champaña invertida”.

Ulceras venosas: Estas se desarrollan como estadío final del proceso de hipoxia y malnutrición cutánea, de forma característica se localizan en la región perimaleolar externa o interna, uni o bilaterales

y su tamaño varía desde pocos centímetros de diámetro en las áreas inframaleolares, hasta grandes extensiones comprometiendo casi toda la circunferencia de la pierna ,

de igual manera su profundidad es variable; sus bordes son bien definidos, indurados , irregulares, a menudo hiperpigmentados;

el fondo es generalmente “sucio”, con secreción serosa y cantidad variable de fibrina , adicionalmente con áreas de tejido de granulación ( tejido rojo, de superficie irregular que sangra con facilidad) uniforme o en islas dependiendo de la cronicidad de la lesión;

Usualmente no son dolorosas, a no ser que estén sobreinfectadas, en cuyo caso el fondo es purulento y están rodeadas por un halo eritematoso con signos de inflamación.

El curso es crónico y recurrente, generalmente exacerbado por traumas menores.