Definición
Etiopatogenia
Epidemiología
Aspectos clínicos
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Diagnóstico diferencial
Complicaciones
Anexos
Lecturas recomendadas
Atlas
Créditos
Medidas Especificas

Tratar el eczema: (Ver Video) La primera medida es hidratar la piel sana alrededor de la úlcera, lo cual se hace mediante la aplicación de Nivea crema 250 gr mezclada con 100 gr de vaselina, u otra hidratante comercial, circundando la úlcera y en toda el área eczematosa y xerosa, adicionalmente sobre la piel con dermatitis ocre, nunca sobre la úlcera, se aplica un esteroide de mediana potencia sin antibiótico, ni antimicótico (Ver Video), con el fin de disminuir la inflamación y el prurito, evitando así el rascado que puede favorecer el aumento del tamaño de la úlcera, e incluso iniciar la formación de una de ellas.

El esteroide se administra 2 veces al día durante 15 días, para luego continuarlo 1 vez al día por 15 días más, después de lo cual debe ser suspendido para evitar el desarrollo de atrofia en dicha piel, que es contraproducente. La crema h'idratante debe continuarse en forma indefinida sobre la piel sana de toda la pierna para prevenir la reaparición de eczema.

Tratar la infección: Si se encuentran signos de sobreinfección bacteriana en la úlcera, que se identifica por la presencia de material purulento fétido, concomitando o no, con celulitis alrededor de ella, debe iniciarse un antibiótico sistémico por vía oral, que cubra estreptococo beta hemolítico y estafilococo aureus, que son los gérmenes que con mayor frecuencia se encuentran en estos casos; sólo se utiliza la vía venosa en casos donde el área de celulitis sea muy extensa. Adicionalmente, (Ver Video) previo lavado de las manos con agua y jabón, o con alcohol glicerinado, el cual se prepara mezclando 40 cc de glicerina con 60 cc de alcohol antiséptico, (Ver Video) se debe realizar limpieza de la úlcera diariamente con agua, retirando con una gasa el material fibrinoso, necrótico y purulento que pueda existir, y posteriormente aplicando una crema antibiótica como sulfadiazina de plata, ácido fucídico o mupirocina en el fondo de la úlcera, que luego se cubre con una gasa vaselinada,

la aplicación de antibiótico tópico es opcional, ya que algunos estudios han demostrado que la aplicación de estas sustancias no es superior al tratamiento con antibiótico sistémico, y que por el contrario, pueden producir sensibilización y resistencia antibiótica; en caso de usar antibióticos tópicos se continúa su aplicación por 2 semanas aproximadamente, tiempo en el cual debe presentarse mejoría de los signos, de lo contrario debe continuarse con las mismas medidas tópicas por otras dos semanas y se debe considerar cambiar el antibiótico sistémico por uno de espectro más amplio o menor índice de resistencia.

Vendar las piernas para favorecer permanentemente el retorno venoso:
La colocación de vendajes elásticos es de vital importancia no sólo en estadíos avanzados de las úlceras por estasis, sino y con mayor énfasis, en los estadíos tempranos de la insuficiencia venosa de miembros inferiores, como medida preventiva de la formación de úlceras, pues favorecen el retorno venoso. (Ver Video) La técnica adecuada para la colocación del vendaje debe ser suficientemente explicada e ilustrada al paciente, para obtener los máximos beneficios de este procedimiento, enfatizando que debe tomarse el vendaje enrollado hacia arriba y apoyarlo sobre el dorso del pie, inmediatamente por encima de la base de los dedos, desde donde se comienza a desenrollar, ejerciendo una presión moderada y de tal manera que el borde del vendaje pase sobre la mitad de la vuelta anterior, debe dejarse el talón libre y ascender circularmente hasta la rodilla, sin perder la presión, una vez allí se fija el extremo de la venda con un gancho o con esparadrapo. Enfáticamente se debe enseñar al paciente los signos de excesiva compresión con el vendaje, ellos son: cianosis de los dedos, llenado capilar mayor de 3 segundos, presencia de dolor intenso en los pies y la pantorrilla y entumecimiento del pie o los dedos. El vendaje debe ser utilizado desde las primeras horas de la mañana, inmediatamente después del baño, después de elevar los pies por espacio de 5 minutos y cubrir las úlceras si es que existen, hasta el anochecer cuando se deben retirar para dormir.

Tratar la úlcera: El objetivo inicial más importante en el manejo de las úlceras es promover la formación de un buen y bien vascularizado tejido de granulación en toda el área de la úlcera, pues este se requiere como sustrato para la epitelización de la superficie. (Ver Video) Para lograr esto, se requiere primero retirar por completo las costras, tejido fibroso y restos necróticos del fondo e incluso los bordes de la lesión, haciendo un lavado enérgico con gasas húmedas y de ser necesario, con pinzas y tijeras, tantas veces como sea necesario; otra opción en esta fase, aunque menos rápida y efectiva, es la aplicación de cremas que producen desbridamiento químico como el Iruxol. Una vez se logre la limpieza del fondo de la úlcera, es decir, cuando no haya material necrótico, costroso, ni purulento, se deben iniciar medidas que favorezcan la producción de factores de crecimiento tisular como son: factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento de los fibroblastos, entre otros; esta producción se logra fundamentalmente favoreciendo un microambiente húmedo (Ver Video) mediante la aplicación de cremas procicatrizantes, como la sulfadiazina de plata, el oxido de zinc e incluso la vaselina sobre la úlcera,

la que posteriormente se cubre con una gasa vaselinada; esta oclusión a parte de mantener un microambiente húmedo favorable y evitar la desecación de la superficie de la úlcera y la formación de costras, aisla la úlcera del medio ambiente, disminuyendo el índice de sobreinfección. El proceso anterior debe realizarse todos los días hasta que no quede tejido necrótico ni fibrinoso que impida la formación del tejido de granulación, una vez esto se haya logrado, las curaciones de la úlcera, se realizarán a intervalos de 3 días, para no barrer la matriz de tejido conectivo que soportará los fibroblastos que se van formando, así la úlcera disminuye en profundidad y extensión, finalmente la epitelización del tejido de granulación formado dentro de la úlcera se puede favorecer con la aplicación de un factor de crecimiento epidérmico como el Hebermin, Fitostimulin, o simplemente continuar con la oclusión con vaselina y gasa vaselinada, que de igual manera favorece la proliferación de queratinocitos.

Este proceso debe realizarse en forma consistente cada tercer día, hasta que la lesión sane por completo.
(Ver Video) En pacientes con buenos recurso económicos pueden utilizarse los apósitos oclusivos comerciales de hidrocoloide que proveen y mantienen la humedad por la buena adhesión, algunos vienen impregnados con factores de crecimiento tisular y absorbe los exudados producidos por la lesión lo que permite una adecuada migración de células epiteliales
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(Ver Video) Otra técnica para cubrir las úlceras que resulta fácil de aplicar, efectiva y muy económica, es la utilización de una espuma sintética, de las usadas para el aseo en los baños, la cual se recorta del tamaño de la úlcera, se impregna con vaselina o con cualquier otra crema a base de oxido de zinc y se coloca cubriendo la úlcera para finalmente ser fijada con un vendaje por espacio de 3 días al cabo de los cuales se lava la espuma y se repite el procedimiento.
Hay vendajes comerciales que contienen óxido de zinc solo, o combinado con calamina ( bota de Unna y Flexidress ), los cuales resultan muy útiles cuando la úlcera ya tiene el fondo limpio, los bordes libres de tejido necrótico y con tejido de granulación adecuado;

(Ver Video) estos vendajes se colocan después de hacer una limpieza suave de la úlcera con agua, empezando desde la raíz de lo dedos, en forma circular y ascendente, dejando libre el talón para permitir el uso de calzado, y continuando en círculos incompletos hasta la rodilla, para evitar presión excesiva que produzca isquemia , pues estos vendajes son rígidos. Siempre debe quedar la úlcera totalmente cubierta con el vendajes para proporcionar el medio húmedo requerido para la cicatrización de la misma; adicionalmente estos vendajes ejercen un efecto antipruriginoso y simultáneamente un efecto compresivo para facilitar el retorno venoso y disminuir el edema. Estas botas deben ser cambiadas una o dos veces por semana.
Existen nuevos preparados a base de carbohidratos, alginatos, hidrogeles inertes, que si bien tienen la ventaja de ser láminas húmedas, transparentes, autoadhesivas a través de los cuales se puede inspeccionar la úlcera, además de disminuir el tiempo de cicatrización, resultan costosos y difíciles de conseguir.

 


 
 
Administrar medicamentos sistémicos:
La pentoxifilina ha demostrado ser útil en el tratamiento de las úlceras venosas y el síndrome gravitacional, se administra en dosis de 800 mg diarios durante un período no menor de 2 meses, en aquellos pacientes con grandes úlceras y severo daño tisular adyacente a la úlcera.
Los pacientes hipertensos, dislipidémicos, diabéticos, y con úlceras mixtas (con componente venoso y arterial), se benefician al recibir Acido Acetil Salicílico 100 mg cada día ( después de un alimento, para disminuir los efectos gastrolesivos), si no tienen ninguna contraindicación para recibirlo.
Los flavonoides (Daflon), a razón de 1 tab cada día por un espacio de 6 meses aproximadamente, se utilizan con el fin de mejorar las características reológicas de los eritrocitos y principalmente para mejorar el tono vascular y así disminuir la extravasación de eritrocitos y suero al intersticio.
No hay otros medicamentos que hayan demostrado beneficios estadísticamente significativos sobre las úlceras venosas.
Cuando el paciente lo requiera se deben utilizar analgésicos, generalmente los pacientes presentan dolor cuando cursan con lipodermatoesclerosis y úlceras de gran tamaño, se deben usar analgésicos tipo Acetaminofén, 500 mg cada 6 horas ( mientras tenga dolor, después debe suspenderse), se deben evitar los AINES, pues como ya lo hemos dicho, este tipo de úlceras son más frecuentes en mayores de 60 años, lo que supone una disminución en la función renal, y generalmente con hipertensión asociada, lo que contraindicaría su uso, porque estos medicamentos son pro-hipertensores.

Hacer manejo quirúrgico:
Algunos pacientes con úlceras venosas de gran tamaño pueden favorecerse de la colocación de injertos de piel, ya sean de espesor parcial o total , autólogos directos o de cultivos de células propias o ajenas.

Las indicaciones para realizar estos injertos se resumen en el cuadro Nº 5, y a su vez para que una úlcera sea candidata para la realización de injertos debe tener ciertas características, las cuales se enumeran en el cuadro Nº 6

Cuadro No 5

Cuadro No6

Si los injertos se realizan en condiciones adecuadas, con buenos cuidados posteriores por parte del paciente y el médico, consiguiendo una buena integración de los tejidos, se puede conseguir la curación de grandes úlceras en corto tiempo.

Finalmente se debe valorar la necesidad de cirugía de várices o de escleroterapia que puedan evitar la progresión de la enfermedad, favoreciendo a largo plazo al paciente y disminuyendo la sintomatología, la formación de nuevas úlceras y las complicaciones del síndrome gravitacional.