GUIA DE MANEJO DE LA FOBIA SOCIAL

 

INTRODUCCION:

 

La fobia social es una enfermedad que produce grandes alteraciones en el funcionamiento psicosocial de las personas que la padecen, lo cual empeora su pronóstico y tratamiento por su tendencia a la cronicidad. Además, es una enfermedad que tiene altas tasas de comorbilidad con otras enfermedades psiquiatritas tales como la depresión, otros trastornos de ansiedad, consumo y abuso de sustancias, trastornos de la alimentación. Estas características hacen que esta enfermedad sea de especial importancia en salud pública. La presenta guia busca ampliar el conocimiento de la enfermedad y brindar unas pautas de detección y manejo en los centros de atención primaria.

 

OBJETIVO PRINCIPAL

 

Describir la fisiopatología, hallazgos clínicos y pautas de manejo de la fobia social, para facilitar la detección temprana y el manejo en los centros de primer nivel de atención.

 

DEFINICION:

 

La Fobia Social es un trastorno de ansiedad que tiene diferentes grados de severidad. Esta condición se caracteriza por que la persona presenta ansiedad clínicamente significativa y una incomodidad extrema que ocurre antes de o durante la exposición a grupos sociales, incluyendo situaciones donde puede ser sometido a evaluación o escrutinio por parte de otras personas.

El Manual de diagnóstico de enfermedades mentales en su cuarta edición (DSM IV) define la fobia social como un miedo marcado y persistente de una o varias situaciones sociales en las cuales la persona se expone a personas no familiares o al posible escrutinio por otros. El miedo del individuo es debido a la sensación de que puede ser humillado o actuar de forma embarazosa. El miedo puede ser excesivo o irrazonable para el paciente, lleva a la evitación de las situaciones fóbicas o le causan ansiedad anticipatorio, además interfiere de forma significativa con la vida ocupacional o social del paciente. El miedo o la evitación no es debido al efecto directo de cualquier sustancia o a una condición médica general.

 

La reticencia, que es característica de estos pacientes, conlleva a la inhibición de muchos pacientes a revelar información importante al médico o a otras personas. Además, algunos pacientes que construyen su vida alrededor de la evitación de las situaciones fóbicas, pueden tener dificultades en reconocer y reportar las áreas de funcionamiento en las cuales hay alteraciones.

 

EPIDEMIOLOGIA:

 

Los estudios epidemiológicos que reportan los casos de fobia social, tienen dos inconvenientes importantes, la primera es la dificultad para definir clínicamente el diagnóstico de fobia social y su diferenciación del miedo normal, y el segundo es que la fobia social permanece entre los trastornos mentales como uno de los menos reconocidos y entendidos.

 

La mayoría de los estudios epidemiológicos, se han basado en los criterios del DSM III. Siguiendo estos criterios el ECA (epidemiologic Catchment Area) ha encontrado que la prevalencia de la fobia social a lo largo de la vida es del 2.8%.

 

De acuerdo al NCS (National Comorbidity Survey), la fobia social es el tercer trastorno psiquiátrico más común después de la depresión mayor y el abuso de alcohol. Un estudio realizado por Wieller y cols. En 1996 también reporto la fobia social como el tercer trastorno en las unidades de cuidado primario, luego de la depresión y el trastorno de ansiedad generalizada.

 

Las tasas de prevalencia varían desde 1.9% hasta el 18.7% dependiendo de la definición de los términos estrés y alteración. En la tabla 1, aparecen tasas de prevalencia reportadas en diferentes sitios usando el instrumento diagnóstico DIS, al cual se le han reconocido sus limitaciones debido a que se restringe a un limitado rango de miedos sociales.

 

Las restricciones del DIS fueron corregidos por la entrevista diagnostica de la organización mundial de la salud (CIDI), la cual evalúa todos los tipos de miedos sociales siguiendo las especificaciones del DSM IV. Esta razón explica el aumento de las tasas de prevalencia hasta un 16.1%, tal como lo muestra un estudio realizado en Basel, Suiza (wacker 1992).

 

 

Ubicación

Grupo

Prevalencia (%)

Munich

Wittchen (1992)

2.5

Edmonton

Bland (1988)

1.7

Zurich

Angst, Dobler-Mikola(1991)

3.2

Nueva Zelanda

Wellls (1989)

3.9

Paris

Lepine. Lellouch(1995)

4.1

 

 

FACTORES DE RIESGO:

 

GENERO: Los estudios epidemiológicos muestran una frecuencia mayor de fobia social en las mujeres que en los hombres.

 

EDAD: Las personas jóvenes tienen más riesgo de presentar fobia social que los adultos. Frecuentemente los estudios reportan que la mayoría de las fobias sociales tienen inicio en la infancia o en la adolescencia. Usualmente permanece sin diagnosticar y se convierte en un factor de riesgo para el bajo rendimiento escolar, abandono de clases, bajo rendimiento en el trabajo, desempleo y abuso de alcohol.

 

ESTRATO SOCIOECONOMICO: Los estudios reportan que la frecuencia de fobia social es mayor en las personas que pertenecen a un estrato socioeconómico bajo.

 

DIAGNOSTICO:

 

Al igual que para los estudios epidemiológicos, la diferenciación entre el miedo normal y la fobia hace difícil su diagnóstico. Debido a que el miedo es autodefinido, este probablemente representa un grupo más heterogéneo que la fobia social incluyendo los casos que pueden no reunir los criterios de fobia social.  La fobia social es una enfermedad que frecuentemente es subdiagnósticada, con frecuencia las personas con fobia social asisten a consulta cuando presentan una enfermedad comorbida

 

La fobia social se caracteriza por la presencia de síntomas físicos, cognitivos y en la  conducta. Entre los síntomas físicos reportados por las personas con fobia social están: palpitaciones, sudoración, temblores, fogajes, nauseas y diarrea.

El síntoma principal en el diagnóstico de la fobia social es el miedo marcado y persistente de sentirse humillado o actuar de forma embarazosa en situaciones sociales o en las cuales se le exige un rendimiento (tabla 1). Los pacientes frecuentemente refieren que su ansiedad interfiere con su funcionamiento académico y laboral.

 

Situaciones Sociales

Situaciones que exigen Rendimiento

 

*    Ser introducido en grupos de extraños

*    Encontrarse personas que tengan mayor autoridad

*    Comer o beber en sitios públicos

*    Participar en grupos pequeños

*    Llegar a una fiesta

*    Ser evaluado

 

 

*    Hablar en público

*    Escribir en frente de otros

*    Actuar o tocar un instrumento musical en publico

*    Dar un reporte a un grupo

*    Expresar desagrado

Tabla 1. Hallazgos clínicos importantes de la fobia social. Miedos típicos. Social phobia. Journal of affective disorders (2000) 61-74

 

De acuerdo a los hallazgos clínicos, la fobia social puede clasificarse en generalizada o no generalizada. En la Fobia Social generalizada, que es la más debilitante, el paciente tiene temores a la mayoria de las interacciones y situaciones sociales. En la fobia social no generalizada o circunscrita, el paciente generalmente presenta miedo a la evaluación en publico o hablar cuando el escrutinio es inevitable.

 

Se ha reportado que los fóbicos sociales tienen un rendimiento escolar bajo, dificultades para terminar el año escolar debido a los abandonos frecuentes y pocas veces acceden a los estudios universitarios. En cuanto a su nivel socioeconomico tambien presenta dificultades en mejorar su capacidad adquisitiva, inestabilidad laboral. Existe evidencia de que aproximadamente la mitad de los fobicos sociales permanecen solteros, divorciados o separados, el miedo es la causa de su poca sociabilidad, soledad, y la incapacidad para conseguir amigos.

 

El curso clínico de la fobia social tiene tendencia a la cronicidad, sin embargo las observaciones clínicas sugieren que este es variable; son necesarios más estudios para aclarar el pronóstico y el curso.

 

COMORBILIDAD:

 

La fobia social se ha asociado a otras enfermedades psiquiatritas, entre ellos la depresión, el abuso de sustancias, y otros trastornos de ansiedad. Un estudio encontró que el 59% de las personas con fobia social presentaban fobias especificas, 49% trastorno de pánico con agorafobia, 19% abuso de alcohol y 17% depresión mayor. Es además el segundo diagnóstico asociado a pacientes que presentan otro trastorno de ansiedad. Los estudios clínicos reportan comorbilidad con trastorno depresivo mayor(40-85%), distimia(20-50%), otros trastornos de ansiedad y trastornos del uso de sustancias especialmente en los hombres. Los estudios epidemiológicos también han reportado patrones de comorbilidad similares.

 

Debido al grado de alteración que produce la fobia social, especialmente en el área de las relaciones interpersonales, no es sorprendente que estos pacientes desarrollen síntomas depresivos secundarios. De igual forma la depresión y la fobia social pueden originarse de una vulnerabilidad común. Parece haber cierta relación entre la depresión atípica, la cual se caracteriza por la hipersensibilidad de la persona a la crítica y la fobia social en donde precisamente el paciente evita ser juzgado o evaluado (Liebowitz, 1985). La ideación suicida también es un hallazgo frecuente en las personas que tienen fobia social.

 

La depresión mayor frecuentemente se asocia a fobia social, se han encontrado altas tasas de depresión en los familiares de pacientes con fobia social. El orden de causa efecto no es claro. La depresión puede llevar a un aislamiento social, o el aislamiento social puede llevar a una depresión. La comorbilidad de la fobia social con depresión son extremadamente incapacitantes. Lecrubier ha encontrado que cuando se encuentra esta situación comorbida la fobia es mucho más severa, aumentando las tasas de suicidio y la incapacidad funcional del paciente.

 

Los pacientes con fobia social frecuente usan alcohol. Los alcoholicos presentan un riesgo nueve veces mayor de presentar fobia social. Alrededor del 15% de las personas con fobia social han tenido problemas con el alcohol a lo largo de sus vidas. El uso de alcohol o una sustancia adictiva durante largos periodos de tiemor pueden oscurecer los síntomas originales de la fobia social, los cuales reaparecen cuando la persona suspende el consumo de alcohol y pueden enmascarase con síntomas de abstinencia. Con respecto a esto los grupos de alcohólicos anonimos y grupos de autoayuda para pacientes con fobia social son poco efectivos, debido a que los miembros de estos grupos deben hablar de sus temas ante una audiencia.

 

NEUROBIOLOGIA DE LA FOBIA SOCIAL:

 

La comprensión de la fisiopatología de la fobia social es poco conocida. Los avances en el conocimiento de la neurobiología del trastorno son gracias a la respuesta presentada con el tratamiento farmacológico, medición de marcadores hormonales y neurotransmisores, cambios farmacológicos y de la conducta y estudios de neuroimagen.

 

Mediciones en estado de reposo:

 

Se han realizado diferentes estudios buscando cambios hormonales, en los neurotransmisores, medidas de la concentración de los neurotransmisores y otros marcadores buscando alteraciones, pero no han sido concluyentes. Los estudios examinando el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (Potts, 1991) no han mostrado deferencias entre los pacientes fóbicos y las personas normales; de igual forma sucede con el eje hipotálamo-tiroides (Tancer, 1990).

 

Estudios realizados midiendo Neuropeptido Y (Stein, 1996), niveles séricos de interleukina 2 (Rapaport, Stein, 1994), densidad del receptor 5HT2 plaquetario (chaterjee, 1997) no han encontrado diferencias cuando se comparan con grupos normales.

 

Se ha reportado una reducción relacionada con la edad en el volumen del putamen, mayor que la observada en el grupo normal, pero se necesitan más replicaciones que confirmen este hallazgo.

 

También se ha observado con SPECT disminución en la densidad de la recaptacion de dopamina en la región estriatal comparado con los grupos control.

 

Medidas dinámicas:

El estudio de los cambios dinámicos en los neurotransmisores se realiza a través de la administración de una sustancia que pueda ser anxiogenica. La mayoría de estos cambios son los observados en los pacientes con trastornos de pánico.

En un estudio la infusión de lactato de sodio produce ataques de pánico en 10 de 20 pacientes con trastorno de pánico pero solo en uno de 15 paciente con fobia social. La inhalaciónde CO2 al 35% induce pánico en 13 de 18 pacientes con trastorno de pánico, 6 de 20 pacientes con fobia social y 1 de 23 sujetos control. La infusión de epinefrina produjo ansiedad en solo uno de 11 pacientes con fobia social.

En otros estudios en los cuales se usan medicamentos agonistas de neurotransmisores como la fenfluramina (prueba serotoninergica), levo-DOPA (prueba dopaminergica) o clonidina (prueba noradrenergica) se ha encontrado que los pacientes con fobia social tienen un aumento del cortisol en respuesta a la administración de fenfluramina. No se han encontrado cambios en respuesta a la administración de clonidina y levo-DOPA.

Los pacientes con fobia social producen niveles elevados de noradrenalina en respuesta a los cambios posturales, y tienen unos niveles basales de noradrenalina más altos que los sujetos normales.

La respuesta a los ISRS, inhibidores de la MAO y los ISRSN inducen a pensar que se encuentran involucrados los sistemas serotoninergico, GABAergico y noradrenergico en la fisiopatología de la enfermedad. Pero no es claro cual es el papel de cada uno de estos sistemas.

 

 

 

 

 

PAUTAS DE MANEJO

 

El primer paso en la farmacoterapia de la Fobia Social en el tratamiento de la fobia y un adecuado tratamiento de la depresión o de otras condiciones comorbidas que puedan estar presentes. El segundo aspecto a tener en cuenta es la escogencia de un tratamiento que sea bien tolerado debido a que este puede ser por un tiempo prolongado.

Desde una perspectiva clínica la decisión de manejar los trastornos de ansiedad con medicamento involucran la relación entre la experiencia y orientación del médico, las expectativas y deseos del paciente, y la severidad de los trastornos que afectan el paciente.

 

La fobia social generalizada es un trastorno muy incapacitante que amerita la intervención temprana.

 

En la presente guía se darán pautas para facilitar el manejo de algunos de los medicamentos más utilizados en el paciente con fobia social.

 

BETABLOQUEADORES

 

No existen muchos estudios controlados en pacientes con fobia social, pero existen casos en los cuales se han usado para síntomas específicos relacionadas con la ansiedad de rendimiento (performance). Por ejemplo una músico que va a tocar el contrabajo en una presentación en público y presenta tremor. Entre las ventajas de los betabloqueadores estan sus pocos efectos adversos, específicamente en la concentración y en la coordinación, además no induce dependencia. Los betabloqueadores usados son los no selectivos como el propranolol. Es conveniente solicitar un electrocardiograma, teniendo en cuenta el riesgo de bloqueos auriculoventricular.

 

Es recomendable dar una dosis de prueba al paciente en la casa para establecer la presencia de efectos colaterales, así no se correrán riesgos durante la situación de rendimiento.

Los betabloqueadores estan contraindicados en pacientes con asma y en los que van a participar en competencia atléticas.

 

 

BENZODIAZEPINAS:

 

Las Benzodiazepinas han demostrado su utilidad en la disminución de los síntomas de la fobia social, pero las recaídas son altas luego de la suspensión del tratamiento. Las limitaciones de estos pacientes son su poca utilidad en el manejo de la depresión, la restricción legal y el potencial de abuso. El uso de Benzodiazepinas puede estar asociado con el desarrollo de dependencia. La fobia social generalmente requiere terapia por un tiempo prolongado y el papel de las Benzodiazepinas como monoterapia es controversial.

 

INIHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA

 

Existen estudios que ofrecen evidencia sobre la eficacia de los ISRS.

 

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL:

La terapia cognitivo conductual es la terapia que mejores progresos ha mostrado en el manejo de la fobia social. Los puntos que se manejan son:

1.    presentación del modelo de tres sistemas para el manejo de la ansiedad social (cognitivo-conductual-fisiológico).

2.    Entrenamiento en la identificación y reestructuración de las creencias irracionales con respecto a su funcionamiento social.

3.    Exposición a situaciones sociales en las cuales se presenta ansiedad.

4.    Planes ambulatorios en los cuales se incluyen técnicas de exposición en vivo y cognicion.

La terapia cognitivo conductual muestra mayor efectividad en las fobias no generalizadas.

 

FLUJOGRAMA:

En el momento de ingresar el paciente a consulta, se buscan los síntomas que sugieren un cuadro clínico que corresponda a una fobia social. Luego del diagnóstico se debe especificar el subtipo de fobia social, generalizada o no generalizada.

Una vez clasificada se iniciara el tratamiento siguiendo las pautas de manejo. En caso de la fobia social no generalizada el tratamiento recomendado por la mayoría de los expertos son los betabloqueadores previo a la exposición de la situación fóbica. Es importante realizar un tratamiento en casa para observar los efectos colaterales que le puede ocasionar el betabloqueador, y así evitar su aparición cuando este expuesto a la situación pública. Además, iniciar manejo cognitivo-conductual que ha demostrado especial eficacia en este subtipo de fobia social. Si el diagnóstico es de fobia social generalizada, el tratamiento recomendado es el manejo psicofarmacológico instaurando terapia cognitivo-conductual y farmacológica. Los medicamentos más ampliamente usados son los ISRS. En caso de no responder al tratamiento, se debe remitir al paciente, a una valoración especializada en el tercer nivel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

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